Анестезия (греч. anaisthesia) - это потеря чувствительности вследствие поражения чувствительных нервов. Искусственная анестезия для обезболивания при хирургических операциях достигается воздействием анестезирующего вещества на головной мозг (общая анестезия - наркоз) и нервные окончания и стволы в месте операции (местная анестезия).
Общая анестезия (наркоз) - это обратимое состояние глубокого торможения ЦНС, вызываемое применением искусственных наркотических средств и проявляющееся последовательным выключением сознания, всех видов чувствительности, расслаблением скелетных мышц и угасанием рефлексов. Во время наркоза сохраняется функция продолговатого мозга (центр дыхания и сосудодвигательный центр). При дальнейшем углублении наркоза может наступить паралич и этих центров, что неизбежно приведет к смерти пациента.
В зависимости от путей введения наркотических средств наркоз бывает ингаляционный, когда наркотическое вещество вводится через дыхательные пути, и неингаляционный (внутривенный, внутримышечный и др.).
Ингаляционный наркоз. Выделяют масочный и эндотрахеальный (интубационный) ингаляционный наркоз.
Для ингаляционного наркоза применяют жидкие и газообразные вещества. С целью обезболивания родов в настоящее время наиболее широко применяют закись азота.
Различают «чистый» наркоз, когда применяют одно наркотическое вещество, смешанный наркоз, если используют два и более наркотических препарата, и комбинированный наркоз, при котором комбинируют не только препараты, но и пути их введения.
Стадии и уровни классического наркоза. Выделяют четыре стадии наркоза.
Стадия аналгезии (стадияоглушения, рауш-наркоз) - I стадия - продолжается 3 - 4 мин. Сознание затемнено, исчезает болевая чувствительность. Зрачки сужены, реагируют на свет, рефлексы сохранены. Пульс и АД находятся на исходном уровне. Эту стадию можно использовать при выполнении кратковременных операций, болезненных манипуляций.
Стадия возбуждения (II стадия) - более продолжительна и характеризуется повышенной двигательной реакцией и речевым возбуждением. Сознание и болевая чувствительность отсутствуют. Рефлексы повышены. Зрачки расширены, на свет реагируют. Мышечный тонус повышен. Артериальное давление повышено, пульс учащен.
Хирургическая стадия (III стадия) - на ней проводятся хирургические операции. Она делится на четыре уровня:
■ I - сознание, болевая и тактильная чувствительность отсутствуют, рефлексы снижены; зрачки сужены, на свет не реагируют; мышечный тонус снижен, АД и пульс на исходном уровне. Это уровень поверхностного наркоза.
■ II - отсутствуют сознание, все виды чувствительности, рефлексы; зрачки узкие, реакция на свет отсутствует; роговичные рефлексы ослаблены; мышечный тонус снижен; АД снижается, пульс в норме;
■ III - сознание, все виды чувствительности, рефлексы отсутствуют; зрачки начинают расширяться, на свет не реагируют; мышцы расслаблены; АД низкое, пульс учащается. Длительный наркоз на этом уровне не допустим;
■ IV - сознание, чувствительность, рефлексы отсутствуют; зрачки широкие, на свет не реагируют; роговица тусклая; мышцы расслаблены; АД прогрессивно снижается, пульс частый, нитевидный. Этот уровень наркоза недопустим, так как может быть смертельный исход.
Стадия пробуждения (IV стадия) - на ней все признаки наркоза исчезают в обратном порядке.
Для операций, не требующих полного расслабления мышц, оптимальны I - II уровни III стадии наркоза. При операциях на органах брюшной полости нужна хорошая релаксация мышц. В связи с этим целесообразно вести наркоз на верхней границе II уровня, допуская в случае необходимости лишь кратковременное углубление до начальной фазы III уровня.
Миорелаксанты. Бывают операции, когда от наркоза требуется не только выключение сознания и обезболивание, но и значительное расслабление мускулатуры. Это стало возможным вследствие применения миорелаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия: дитилин, листенон, миорелаксин, и миорелаксанты длительного действия: тубокурарин, диплацин.
Неингаляционный наркоз. Такой наркоз применяют главным образом как вводный и базис-наркоз.
Наибольшее распространение среди неингаляционных видов наркоза получил внутривенный наркоз. Для него применяют гексенал, тиопентал натрия, оксибутират натрия, виадрил, калипсол, сомбревин и др. Высшая разовая доза наркотического вещества составляет не более 1 г. Наркотические препараты растворяют в 20 мл 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Растворы этих препаратов могут быть введены в вену одномоментно (при вводном наркозе), фракционно (по 3-5 мл через определенные промежутки времени) или капельно.
При внутривенном наркозе пациент засыпает быстро; хирургическая стадия наступает без стадии возбуждения. Но полного обезболивания достичь не удается. Часто отмечаются двигательные реакции на болевое раздражение. Недостаток этого наркоза заключается в сложности управления. Расширение зрачков является грозным симптомом передозировки.
Нейролептаналгезия. Это своеобразное состояние пациента, при котором отмечаются обезболивание, сонливость, безразличие. Нейролептаналгезия вызывается введением сильного наркотического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Смесь фентанила и дроперидола выпускается под названием таламонал.
Подготовка пациента к наркозу. Перед операцией анестезиолог осматривает пациента и оценивает его общее состояние, характер нервной деятельности, выясняет аллергологический анамнез, измеряет АД, подсчитывает пульс, уточняет массу тела, выслушивает легкие, сердце, изучает лабораторные данные и данные дополнительных методов исследования. После этого он выбирает соответствующую методику проведения обезболивания.
Подготовка пациента к операции начинается с того, что он вечером накануне операции после постановки очистительной клизмы принимает гигиеническую ванну со сменой нательного и постельного белья. Он не должен принимать никакой пищи, так как во время наркоза могут случиться рвота и аспирация рвотных масс. После этого проводится вечерняя премедикация, т. е. медикаментозная подготовка пациента к наркозу.
Обычная схема премедикации включает назначение накануне операции на ночь снотворных и десенсибилизирующих средств (фенобарбитал с димедролом) для полноценного отдыха пациента. Возбудимым больным в течение нескольких дней до операции назначают элениум (0,2 г 2 раза в сутки). Анальгетики назначают больным с выраженным болевым синдромом.
В день операции за 30 мин до начала наркоза внутримышечно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 1 % раствора димедрола. Этим достигается преднаркозный сон, и пациента в спокойном состоянии доставляют в операционную. На операционном столе перед интубацией трахеи пациенту обязательно вводят внутривенно 0,5- 1,0 мл 0,1 % раствора атропина. Атропин устраняет брадикардию, гиперсаливацию, гиперсекрецию бронхиальных желез, предупреждает аритмию и рефлекторную остановку сердца.
При экстренных операциях желудок опорожняют и промывают при помощи толстого зонда. За 30 мин до операции назначают премедикацию растворами промедола и димедрола. Раствор атропина вводят на операционном столе.
Осложнения наркоза. Осложнения наркоза могут возникнуть в начале, во время и после его окончания. Одним из грозных осложнений является апноэ - остановка дыхания вследствие ларингоспазма, бронхоспазма, западения языка и надгортанника, аспирации рвотных масс, действия миорелаксантов, угнетения центра дыхания наркотическими веществами при передозировке или их быстром введении. Вследствие недостаточной премедикации атропином развивающаяся гиперсекреция бронхиальных желез ведет к закупорке просвета бронхиол, бронхов и даже трахеи. Ларингоспазм может развиться из-за травмы голосовых связок во время интубации трахеи. Бронхоспазм возникает у людей, страдающих бронхиальной астмой и другой легочной патологией. Гиперкапния наступает вследствие избытка углекислоты в крови, которая» может привести к остановке дыхания, сердца и летальному исходу. В посленаркозном периоде может развиться остановка дыхания (апноэ) вследствие рекураризации, т. е. повторного действия миорелаксантов, отек легких и др.
К сердечно-сосудистым осложнениям относятся тяжелые нарушения ритма и рефлекторная остановка сердца. Брадикардия развивается из-за раздражения блуждающего нерва во время интубации, при операциях на органах грудной полости или в верхнем отделе живота. Аритмии возникают при гипоксии и гиперкапнии. Признаками вероятной остановки сердца являются бледность кожи, частый пульс слабого наполнения и напряжения, выраженная гипотония, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
Профилактика осложнений наркоза включает:
■ правильную подготовку пациента к наркозу;
■ внимательное наблюдение за пациентом во время наркоза и в постнаркозном периоде;
■ немедленное сообщение врачу-анестезиологу о появлении первых признаков осложнения и вмешательства независимого характера;
■ устранение всех факторов, способствующих возникновению осложнений.
При ларингоспазме необходимо ввести раствор атропина, подать кислород, назначить хорошее обезболивание. При необходимости вводят миорелаксант короткого действия (дитилин), выполняют интубацию трахеи и проводят искусственную вентиляцию легких (ИВА) с повышенной подачей кислорода. В тяжелых случаях показана экстренная трахеотомия.
При бронхоспазме показаны срочное введение спазмолитиков, сосудорасширяющих препаратов, преднизолона, ИВА с наружным массажем легких (вдох осуществляется мехом наркозного аппарата, выдох - сдавлением грудной клетки).
При механическом закрытии просвета дыхательных путей удаляют зубные протезы из полости рта, убирают с помощью электро-отсасывателя или шприца Жане рвотные массы, слизь. Затем полость рта и зева осушают тупферами, удаляют кусочки пищи. При аспирации выполняют интубацию трахеи и отсасывают рвотные массы катетером через интубационную трубку с последующим промыванием трахеи 15-20 мл 2% раствора натрия гидрокарбоната.
Для профилактики регургитации необходимо приподнять головную и спинную секции операционного стола.
При малейших признаках недостаточности кровообращения надо прекратить подачу наркотического препарата, дать больше кислорода, опустить головной конец стола, чтобы усилить приток крови к головному мозгу, внутривенно ввести сердечные препараты (растворы коргликона, строфантина), антигистаминныепрепараты (раствор кальция хлорида), 50 - 60 мл 40 % раствора глюкозы. При остановке сердца и дыхания, не тратя времени на интубацию, плотно прижимают маску к лицу пациента и проводят ИВА мехом наркозного аппарата и непрямой массаж сердца.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Местная анестезия (см. местное обезболивание) - это обратимое намеренное выключение болевой чувствительности в области операционного поля при сохранении сознания пациента с помощью химических, физических либо механических средств. Оно используется для проведения хирургических операций, болезненных манипуляций и лечения болевых синдромов.
Неинъекционная анестезия. Анестезия смазыванием или орошением. Через 4-8 мин после одно-двукратного смазывания слизистой оболочки 5-10% раствором новокаина или 0,25-2,0% раствором дикаина болевая чувствительность исчезает.
Анестезия охлаждением. Такая анестезия чаще применяется для снятия болей при ушибах мягких тканей, реже для кратковременного поверхностного обезболивания при вскрытии поверхностно расположенных абсцессов. Анестезия охлаждением осуществляется распылением на кожу хлорэтила - прозрачной, бесцветной легко летучей жидкостью со своеобразным запахом. Температура кипения хлорэтила составляет 12-13 °С. При попадании на кожу, вследствие быстрого испарения он вызывает ее сильное охлаждение и понижение чувствительности. Хлорзтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл.
Инъекционная анестезия. Инфилыпрационная анестезия. Вначале тонкой иглой вводят раствор анестетика внутрикожно до образования «лимонной корочки». Затем длинной иглой раствор анестетика вводят через «лимонную корочку» в глубжележащие слои.
Анестезия по Вишневскому. Анестезия проводится методом тугого ползучего инфильтрата. После образования «лимонной корочки» туго нагнетается анестетик (чаще всего 0,25-0,50% раствор новокаина) в подкожную жировую клетчатку. После рассечения кожи и подкожной клетчатки вводят раствор новокаина под апоневроз, а затем и в мышечные футляры. Для удлинения срока обезболивания в раствор новокаина можно добавить 0,1% раствор адреналина (1 капля на 10 мл раствора).
Проводниковая, или регионарная, анестезия. При этой анестезии анестезирующий раствор вводится в нерв (редко) или околоневральную клетчатку.
Анестезия пальцев по Оберсту - Лукашевичу (рис. 3.1). Конечность, на которой будет выполняться операция, поднимают для опорожнения вен. На основную фалангу пальца накладывают тугой резиновый жгутик. Дистальнее от него с тыльной стороны пальца по обеим сторонам вводят по 2 мл 1 -2 % раствора новокаина. Через 10-15 мин наступает анестезия.
Межреберная анестезия. Такая анестезия применяется при травмах грудной клетки. Предпосылая раствор новокаина вколу иглы, доводят иглу до ребра, а затем по верхнему его краю вводят ее в межреберный промежуток и нагнетают 5-6мл1-2% раствора новокаина.
Футлярная анестезия. Анестезию выполняют на конечностях, в основном там, где фасциальные футляры хорошо выражены. Анестезию верхней конечности можно выполнить с двух инъекций (в футляры двуглавой и трехглавой мышц плеча), нижней - с трех (в футляры передней, задней и внутренней группы мышц бедра).
Спинномозговая анестезия. Анестезия применяется при операциях на органах таза, конечностях. Пациент находится в положении сидя с согнутой спиной или лежа на левом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. После инфильтрационной анестезии между IV и V поясничными позвонками специальной иглой для спинномозговой пункции с мандреном прокалывают кожу, связки и твердую мозговую оболочку. После удаления мандрена по игле начинает вытекать спинномозговая жидкость. По игле в спинномозговой канал вводят 1 -2 мл 5 % раствора новокаина.
Перидуральная анестезия. Анестезию применяют при операциях на органах груди, живота, таза, конечностях. Положение пациента и техника исполнения такие же, как и при спинномозговой анестезии, но только твердую мозговую оболочку не прокалывают. Раствор анестетика 20-25 мл 1 - 2 % раствора тримекаина вводят между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки. Полная анестезия и расслабление мышц наступает обычно через 30 мин и длится до 4 ч.
Часто пользуются методом длительной перидуральной анестезии. Для этого в перидуральное пространство вводят через иглу тонкий фторопластовый катетер длиной 35-50 см, а иглу удаляют. Катетер оставляют в перидуральном пространстве на 9-10 сут. Анестетик, подогретый до 37 о С, вводят в катетер 4 - 6 раз в сутки по 3 - 5 мл.
Новокаиновые блокады. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Такая блокада применяется при травмах груди (рис. 3.2). Пациент лежит на спине, под лопатки ему подложен валик, голова повернута в противоположную сторону. После соответствующей обработки кожи раствором антисептика II пальцем левой руки надавливают у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше ее пересечения с наружной яремной веной, смещают сосуды кнутри. После этого вкалывают иглу у кончика пальца, анестезируют кожу и постепенно продвигают иглу вглубь и вверх, вводя новокаин по ходу иглы и периодически потягивая поршень для контроля (проверяют, не попала ли игла в сосуд). Достигнув кончиком иглы позвонков, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина.
Поясничная (паранефральная) блокада по Вишневскому. Блокада применяется для устранения почечной колики (рис. 3.3).
Пациента укладывают боком на валик. Нижнюю ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах, верхнюю вытягивают. Раствором антисептика обрабатывают кожу в области блокады. В угол, образованный нижним краем XII ребра и наружным краем длинной
|
|
мышцы спины, тонкой инъекционной иглой выполняют инфильтрационную анестезию. Затем берут длинную иглу на 20 мл шприце с 0,25-0,50 % раствором новокаина и через анестезированный участок продвигают через слои мышц до околопочечной жировой клетчатки. Как только игла прошла в околопочечное пространство, новокаин начинает поступать в него без сопротивления, а при снятии шприца из иглы не должно выделяться ни капли жидкости или крови. Вводят 60 - 80 мл новокаина с каждой стороны.
Внутритазовая блокада по методу Школьникова-Селиванова (рис. 3.4). Блокаду применяют при переломах костей таза. Кожу в области блокады обрабатывают раствором антисептика. Тонкой иглой анестезируют кожу на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости, затем вводят иглу длиной 15 см спереди назад и кнаружи до кости и по кости ведут ее на глубину 12-14 см, все время предпосылая движению иглы струю новокаина. При односторонней блокаде вводят до 500 мл, при двусторонней - по 250 - 300 мл 0,25 % раствора новокаина.
Блокада по методу Лорина-Эпштейна (рис. 3.5). Блокаду применяют при почечной колике. Семенной канатик нащупывают у корня мошонки, захватывают его пальцами левой руки (у женщин захватывают в складку кожу в паховой области ближе к лобку) и вводят 20-30 мл 0,5 % раствора новокаина по ходу семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин.
Короткая новокаиновая блокада. Блокаду выполняют при воспалительных процессах. Отступив от зоны воспаления на 1 -2 см, после анестезии кожи тонкой иглой вводят с помощью длинной иглы
под основание воспалительного инфильтрата 0,5 % раствор новокаина с антибиотиками в дозе, зависящей от размеров очага.
Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анестезии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препарата, передозировке, случайном введении препарата в кровеносный сосуд или погрешностях в технике проведения обезболивания.
Первыми признаками осложнения на введение анестетика являются беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи на коже, дрожание пальцев рук (тремор), тошнота и рвота, тахикардия. В тяжелых случаях наступают потеря сознания, коллапс, судороги, даже остановка дыхания и сердечной деятельности.
Для профилактики осложнений необходимо:
■ тщательно собирать аллергологический анамнез;
■ при необходимости проводить накожную пробу на переносимость анестетика;
■ применять слабые растворы анестетиков;
■ в качестве премедикации применять десенсибилизирующие средства;
■ внимательно следить за состоянием пациента в периоперативном периоде;
■ пользоваться 0,1 % раствором адреналина (1 капля на 10 мл анестетика).
При возникновении осложнения необходимо:
1) восстановить проходимость верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, электроотсасывателя, организовать подачу увлажненного кислорода через носовые катетеры, при необходимости - ИВЛ;
2) восстановить гемодинамику и микроциркуляцию с помощью преднизолона, коргликона, адреналина, реополиглюкина, допамина;
3) провести противосудорожную терапию: седуксеном, реланиумом, тиопенталом натрия; при ее неэффективности назначают ИВЛ с применением мышечных релаксантов.
При передозировке новокаина, лидокаина больному дают вдохнуть пары амилнитрита. При развитии клинической смерти проводят сердечно-легочную реанимацию.
Таким образом, следует помнить, что медикаменты для местной анестезии являются сильнодействующими препаратами, которые могут быть опасны для пациента. При возникновении осложнений средний медицинский работник должен быстро и грамотно помогать врачу выводить пациента из тяжелого состояния и самостоятельно выполнять мероприятия независимого характера.
Местная анестезия: виды, методы, препараты
В медицине местной анестезией называют временное «отключение» чувствительности тканей в месте проведения процедур, которые могут вызвать острую боль или сильный дискомфорт. Достигается это путем блокады рецепторов, отвечающих за формирование болевого импульса, и чувствительных волокон, по которым проводятся эти импульсы проводятся в головной мозг. Главная отличительная особенность местной анестезии – нахождение человека в сознании во время ее действия. Этот вид анестезии действует на рецепторы, которые расположены ниже уровня груди. Помимо полного обезболивания местная анестезия позволяет устранить и другие тактильные ощущения, включая температурное воздействие, давление на ткани или их растяжение. Проведение местной анестезии возможно на следующих участках: Главная цель, которую преследует проведение местной анестезии, – блокирование возникновения импульсов и их передачи с сохранением сознания. В медицине встречаются следующие разновидности анестезии, отличающиеся по некоторым признакам и сфере применения: Каждая разновидность имеет перечень показаний и противопоказаний, которые необходимо учитывать при их проведении. Этот вид известен также как аппликационная или поверхностная анестезия. Основные сферы применения – стоматология, гастроэнтерология и проктология. От других видов терминальная местная анестезия (наркоз) отличается методом проведения: анестетики в форме спрея, геля или мази наносятся на поверхность кожного покрова или слизистых оболочек. В проктологии местноанестезирующие гели и спрей (Катетджель, Лидохлор, Лидокаин и др.) используются при проведении проктологического осмотра и диагностических манипуляций: ректального осмотра, аноскопии, ректороманоскопии. Исследование при этом становится практически безболезненным. Также местная анестезия в проктологи применяется при проведении некоторых лечебных манипуляций: латексного лигирования геморроидальных узлов, склеротерапии геморроя, инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов, а также при биопсии из прямой кишки. Инфильтрационная анестезия Применяется в стоматологии и хирургии, и представляет собой введение специальных растворов в мягкие ткани. Результатом проведения процедуры, помимо выраженного анестетического эффекта,становится повышение давления в тканях, и, как следствие, сужение кровеносных сосудов в них. Этот вид подразумевает введение анестетика вблизи крупных нервных волокон и их сплетений, благодаря чему происходит обезболивание на локализованных участках. Она подразделяется на следующие виды местной анестезии: Применяется преимущественно при хирургических вмешательствах на конечностях. Введение препаратов возможно только при наложении кровоостанавливающего жгута. Анестетик вводится в кровеносный сосуд, расположенный вблизи нерва, отвечающего за чувствительность конечности на участке ниже места введения препарата. Последние годы, в связи с появление более эффективных местных анестетиков, существенно увеличилось количество проктологических операций, проводимых с использование местных анестетиков. Кроме того, нашими специалистами разработана методика комбинированного наркоза – сочетание местной анестезии и внутривенного наркоза. Это существенно снижает токсичность общего наркоза и уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, что позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции. Наиболее часто при проведении проктологических операции (геморроидэтомии, иссечении анальных трещин, небольших параректальных свищей, полипов прямой кишки) применяется параректальная блокада, а также спинальная анестезия. Для осуществления местного обезболивания применяются следующие препараты: Каждый из них эффективен при проведении определенного вида анестезии. Так, Новокаин Дикаин и Лидокаин чаще применяются при необходимости обезболить кожные покровы и слизистые, в то время как более мощные препараты, такие как Наропин и Бупивакаин, используются для спинальной и эпидуральной анестезии. Все методы местной анестезии имеют одинаковый перечень показаний, и применяются при необходимости на короткое время (до полутора часов) обезболить определенную область. Использовать их рекомендуется: Противопоказаниями к проведению местной анестезии являются следующие состояния: Не используют местное обезболивание и при большом объеме лечебных или диагностических манипуляций, которые могут занять много времени. Использование местных анестетиков несет определенные риски, в число которых входят несколько типов осложнений: В большинстве случаев перечисленные проблемы возникают при нарушении техники проведения анестезии, или при недостаточно полном сборе анамнеза. Более подробно узнать о видах и методах проведения местной анестезии в нашей клинике можно у врача анестезиолога, проконсультироваться с которым можно в режиме онлайн. Заполните расположенную ниже форму с указанием адреса своей электронной почты, чтобы узнать больше информации от специалиста.Местная анестезия: виды, методы, препараты
Что такое местная анестезия
Виды местной анестезии
Терминальная анестезия
Регионарная анестезия
Внутрисосудистая анестезия
Препараты для местной анестезии
Показания к проведению местной анестезии
Противопоказания
Возможные осложнения при использовании местной анестезии
Как задать вопрос специалисту
Анестезия (греч. ἀναισθησία – без чувства) – уменьшение чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.
Для чего требуется анестезиологическое обеспечение операции?
Задачи, решаемые современной анестезиологической службой, можно обозначить следующим образом:
- создание оптимальных условий для работы хирурга во время оперативного вмешательства, что, следовательно, определяет уровень качества оперативного лечения,
- проведение безопасного, эффективного обезболивания пациентов во время оперативного вмешательства,
- обеспечение и поддержание жизни больного до, вовремя и после оперативного вмешательства,
- защита пациента от агрессивных факторов внешней среды, действующих на его организм (биологических, инфекционных, физических, химических, и т.д. в том числе и хирургической агрессии).
Анестезиологическая помощь в целом включает широкий спектр задач:
- предварительная оценка состояния пациента с целью выявления анестезиологического риска,
- если необходимо, проведение интенсивной терапии больному с целью подготовки его к операции,
- премедикация или медикаментозная подготовка к анестезии,
- выбор способа анестезии и препаратов,
- применение анестезии при экстренных и плановых хирургических операциях, перевязках и диагностических исследованиях,
- контроль состояния пациента при анестезии, назначение медикаментозной коррекции с целью предупреждения опасных для жизни метаболических и функциональных расстройств,
- пробуждение пациента после общего наркоза,
- устранение болевого синдрома при некоторых заболеваниях (онкология и другие инкурабильные заболевания) и других состояниях.
Виды
- Общая анестезия или общий наркоз
Местная анестезия и ее разновидности
Местное обезболивание – это уменьшение или полное прекращение чувствительности определенной части тела.
Выделяют следующие разновидности местной анестезии:
- Аппликационная.
- Инфильтрационная.
- Проводниковая.
- Спинальная.
- Эпидуральная.
Аппликационная (поверхностная) анестезия выполняется нанесением анестезирующего препарата на участок слизистой оболочки или кожных покровов.
При этом анестетик проникает в более глубокие слои ткани, вызывает дисфункцию нервных рецепторов и потерю чувствительности.
Аппликационная анестезия применяется при болезненных процедурах в стоматологии, косметологии, оториноларингологии, гинекологии, урологии и др.
Препараты, которые используются для местного обезболивания (лидокаин, тетракаин, камистад, инокаин, ЭМЛА, проксиметакаин, ксилокаин и др.), могут быть в различных формах: аэрозоли, мази, гели, спреи, растворы.
Противопоказание для применения аппликационной анестезии – индивидуальная непереносимость какого-либо препарата. Осложнение поверхностной анестезии – аллергическая реакция, чаще всего покраснение, небольшой отек.
При инфильтрационной анестезии анестетик вводится инъекционным способом. На месте введения препарата происходит блокада проведения нервных импульсов.
Техника проведения инфильтрационной анестезии:
- Сначала анестетик вводится внутрикожно.
- Каждую новую порцию препарата вводят в край желвака, который образован предыдущей инъекцией. Так создается инфильтрат из анестезирующего препарата над областью будущего разреза.
- Затем инфильтруется подкожная клетчатка.
- Только после этого проводится разрез скальпелем кожи и подкожной клетчатки.
- Затем выполняется послойная инфильтрация анестезирующим средством мышечной ткани.
Препараты, которые применяются для инфильтрационной анестезии: новокаин, лидокаин, ультракаин.
Противопоказания и осложнения. Противопоказанием для этого вида анестезии является повышенная чувствительность к анестезирующим препаратам. Осложнения при инфильтрационной анестезии встречаются редко, чаще всего это – аллергические реакции.
Проводниковая анестезия
Анестезирующий препарат вводится в параневральное пространство, что вызывает блокаду передачи импульса по крупному нервному стволу.
Метод применяется при проведении операций на верхних и нижних конечностях, щитовидной железе, половых органах, при стоматологических операциях.
Осложнения проводниковой анестезии. Наиболее тяжелое осложнение – нейропатия, также могут отмечаться аллергические реакции.
Спинальная анестезия используется при выполнении операций на нижних конечностях, в поясничном отделе позвоночника, некоторых операциях на половых органах и др.
Для проведения анестезии применяют прокаин, тетракаин. лидокаин, бупивакаин.
Осложнения спинальной анестезии: поперечный миелит, менингит, синдром передних рогов спинного мозга и др.
Эпидуральная анестезия
При этом методе анестезии анестезирующие средства вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер, при этом происходит блокировка передачи импульсов по нервным окончаниям спинного мозга.
Метод может применяться, как дополнение к общей анестезии при некоторых операциях, при операции кесарево сечение, для послеоперационного обезболивания, часто используется при родах, кесаревом сечении.
Чаще всего для проведения эпидуральной блокады используются лидокаин, ропивакаин, бупивакаин.
Осложнения: эпидуральная гематома, высокая блокада, спазмы, паралич.
Показания к местной анестезии
- Небольшие полостные операции, операции на мягких тканях;
- тяжелая сопутствующая патология;
- отказ больного от общего наркоза;
- геронтологическая (возрастная) группа больных.
Противопоказания для применения местной анестезии
- Отказ больного;
- аллергия на анестетики;
- психические заболевания;
- большой объем операции;
- рубцовые изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.
Общая анестезия
Общая анестезия или общий наркоз – это обратимое угнетение ЦНС, сопровождающееся потерей болевой чувствительности, сознания, памяти, расслаблением скелетных мышц.
Такое состояние достигается при введении одного или нескольких анестезирующих препаратов, доза которых подбирается индивидуально врачом-анестезиологом в зависимости от вида и продолжительности хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей пациента.
По количеству используемых лекарственных препаратов выделяют:
- Мононаркоз (для анестезии вводится одно средство).
- Смешанный наркоз (одновременно вводятся два и более препарата).
- Комбинированный наркоз (использование анестетиков с анальгетиками, миорелаксантами, гангиоблокаторами и др.).
Выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.
При ингаляционной анестезии анестезирующие препараты вводят через дыхательные пути.
Ингаляционный наркоз бывает (в зависимости от способа введения анестетиков):
- Масочный.
- Эндотрахеальный
- Эндобронхиальный.
Неингаляционная анестезия достигается введением анестезирующих средств внутривенно, внутримышечно, ректально и др.
Для наркоза используются следующие препараты: закись азота, хлороформ, фторотан, ксенон, кетамин, фторотан, пропофол и многие другие.
Как правило, внутриполостные оперативные вмешательства проводятся с использованием комбинированной эндотрахеальной анестезии с искусственной вентиляцией легких.
Внеполостные операции могут быть выполнены при самостоятельном дыхании пациента с использованием мононаркоза.
Осложнения общей анестезии. Тяжелые осложнения наркоза в настоящее время регистрируются редко, это неадекватное восстановление самостоятельного дыхания, остановка дыхания, аритмия, брадикардия, судороги, остановка сердца.
Противопоказания к наркозу (общей анестезии)
Детские анестезиологи считают, что для снижения риска осложнений следует отложить проведение наркоза у детей при следующих состояниях:
- Острые заболевания дыхательных путей.
- Острые инфекционные заболевания.
- Выраженная гипотрофия.
- Пиодермия (гнойные высыпания на коже).
- Резко выраженный рахит.
- Состояние после вакцинации (менее 10-14 дней).
- Гипертермия неясной природы.
У взрослых противопоказаниями к наркозу, проводимому при плановых операциях, будут следующие патологические состояния.
Комбинированная и сочетанная анестезия
Чаще все в настоящее время используются методы комбинированной и сочетанной анестезии.
Комбинированная анестезия – одновременное или последовательное применение различных методов одного вида анестезии (например, ингаляционная и неингаляционная).
Одновременное использование при хирургической операции местной и общей анестезии называется сочетанной анестезией.
Лечение осложнений
В легких случаях рекомендуется ингаляция кислорода и купирование судорог введением барбитуратов в наркотических дозах, при тяжелых осложнениях следует вводить сердечные и сосудосуживающие средства, переливать кровезаменители, проводить ИВЛ через маску или интубационную трубку, массаж сердца и весь комплекс реанимационных мероприятий.
Как известно, в состав обезболивающего раствора часто входит адреналин – вазоконстриктор, увеличивающий длительность анестезии и уменьшающий резорбцию анестетика, а следовательно, и его токсичность. Этот своеобразный «химический турникет» позволяет получать хороший обезболивающий эффект при более низких концентрациях местного ацестетика. Однако передозировка адреналина может вызвать явления интоксикации в виде беспокойства, страха, тремора, похолодания кожи, одышки, головной боли; в тяжелых случаях бывают нарушения сердечного ритма, фибрилляция желудочков.
Возможны осложнения типа аллергических реакций из-за индивидуальной повышенной чувствительности к тому или иному анестетику, они проявляются в виде уртикарной сыпи, отека, бронхо- и ларингоспазма, в тяжелых случаях возможен анафилактический шок. При лечении анафилактических реакций применяют кортико-стероиды, антигистаминные препараты, при спазмах бронхов – кислородные ингаляции, бронхо- и спазмолитические средства.
Профилактикой возможных осложнений местного обезболивания являются: целенаправленное выяснение анамнестических данных о повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, клиническое обследование для выявления противопоказаний, тщательное соблюдение дозировок анестетиков и методики обезболивания, позволяющей избежать интравазальных инъекций раствора.
Осложнением местной анестезии следует считать и недостаточное обезболивание, так называемую «гипостезию». Она возможна при затянувшейся операции или пренебрежении определенными методическими приемами. Если дополнительные инъекции обезболивающего раствора не обеспечат должной анестезии, то следует ввести диазепам или малые дозы фентанила. При неэффективности этих мер переходят к общему обезболиванию.
Виды анестезии в стоматологии
Анестезия подразделяется на местную и общую (наркоз). Принято различать также медикаментозное и немедикаментозное обезболивание.
Существует несколько разновидностей немедикаментозной анестезии :
- аудиоаналгезия;
- электроаналгезия;
- обезболивание посредством гипнотического воздействия;
- компьютерное обезболивание.
Медикаментозное обезболивание предполагает инъекционное введение анестетика, блокирующего проведение импульса на время, необходимое для проведения врачебного вмешательства. Через определенный отрезок времени препарат расщепляется, и чувствительность полностью восстанавливается. Современные обезболивающие средства позволяют полностью избежать неприятных ощущений при лечении.
Общий наркоз при лечении зубов применяется сравнительно редко и при наличии особых показаний. Чаще его используют в челюстно-лицевой хирургии.
Местная анестезия в стоматологии
Перед большинством манипуляций проводится местная анестезия. Для организма она гораздо безопаснее, нежели наркоз. До недавнего времени самыми распространенными анестетиками являлись Новокаин и Лидокаин, но сейчас применяются и более эффективные препараты.
Существует несколько видов местной анестезии:
- аппликационная;
- инфильтрационная;
- проводниковая;
- интралигаментарная;
- внутрикостная;
- стволовая.
- Аппликационная анестезия. Это анестезия, обеспечивающая поверхностное обезболивание. Она осуществляется посредством распыления спрея или нанесением препарата в виде мази на слизистую оболочку участка полости рта. Наиболее часто используется 10% Лидокаин в аэрозольных баллончиках. Аппликационная анестезия показана для уменьшения чувствительности мягких тканей в месте, куда будет сделана инъекция, а также при обработке слизистой оболочки (при стоматитах и гингивитах) и вскрытии небольших нагноений. В терапевтической практике она может использоваться перед удалением минерализованных отложений в пришеечной области, а в ортопедической – при подготовке зуба к протезированию (обточке).
- Инфильтрационная анестезия. Инфильтрационная анестезия позволяет обезболить один зуб или небольшой участок слизистой. Она практикуется при удалении сосудисто-нервного пучка, а также при лечении глубокого кариеса. Инъекция, как правило, осуществляется в проекции верхушки корня. В данном случае препарат-анестетик блокирует проведение болевого импульса на уровне нервного ответвления. Чаще всего подобным образом обезболивают верхние зубы, поскольку сравнительно небольшая толщина кости верхней челюсти позволяет анестетику относительно легко проникать внутрь к нервным окончаниям.
- Проводниковая анестезия. Она нужна, когда инфильтрационная не дает нужного эффекта или же требуется обезболить несколько рядом стоящих зубов. Также ее используют при экстирпации зубов, вскрытии абсцессов при периостите и обострении хронического периодонтита, а также при дренировании гнойного очага. Инъекция анестетика позволят временно «отключить» нервную ветвь целиком. Наиболее часто перед вмешательствами на верхней челюсти проводят туберальную и небную проводниковую анестезию (при необходимости – дополняют резцовой), а для обезболивания нижней челюсти – торусальную или мандибулярную.
- Интралигаментарная (внутрисвязочная) местная анестезия. Часто практикуется в детской стоматологии при лечении глубокого кариеса и его осложнений, а также в тех случаях, когда зуб подлежит удалению. Инъекционное введение препарата осуществляется в периодонтальную связку, которая расположена между стенкой альвеолы и корнем зуба. Слизистые оболочки при этом не теряют чувствительности, что исключает случайное прикусывание ребенком щеки, языка или губы.
- Внутрикостная анестезия. Она показана при операции по экстирпации зуба. Вначале вводят обезболивающий препарат в десну, а после наступления локального онемения – в губчатый слой челюстной кости в области межзубного промежутка. При этом исчезает только чувствительность определенного зуба и небольшого участка десны. Эффект развивается практически мгновенно, но сохраняется сравнительно непродолжительное время.
- Стволовая анестезия. Проведение стволовой анестезии в стоматологии возможно только в условиях стационара. Показаниями к ее проведению могут служить боли высокой степени интенсивности, невралгия (в частности – лицевого нерва), а также серьезные травмы челюстей и скуловой кости. Данный вид обезболивания практикуется также перед началом хирургических вмешательств. Инъекция анестетика проводится в области основания черепа, что позволяет отключить сразу верхне- и нижнечелюстной нервы. Эффект от стволового обезболивания характеризуется мощностью и большой продолжительностью.
Противопоказания
Перед проведением анестезии стоматолог обязательно должен выяснить, нет ли у пациента серьезных соматических заболеваний или аллергии на лекарственные препараты.
Противопоказаниями к применению обезболивающих средств могут являться :
- аллергические реакции после введения анестетиков;
- острые сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (инфаркты или инсульты менее полугода назад);
- сахарный диабет;
- некоторые другие гормональные нарушения на фоне патологий органов эндокринной системы (тиреотоксикоз и т. д.).
Важно: При декомпенсированных формах эндокринных заболеваний лечение пациента должно проводиться исключительно в стационаре. Особую осторожность нужно соблюдать при проведении анестезии детям и беременным женщинам.
Последние исследования
Анестезия действует совсем не так, как считалось на протяжении десятилетий, выяснили ученые. Результаты исследования были опубликованы в журнале PLOS Computational Biology.
Ранее предполагалось, что анестезия блокирует сознание, нарушая передачу информации между разными частями мозга. Уменьшение количества информации, передаваемой между областями мозга, удавалось подтвердить экспериментально. Но ученым не давал покоя вопрос: что, если не количество информации уменьшалось из-за нарушения связей, а наоборот? Они провели эксперимент с хорьками, введя их в бессознательное состояние с помощью изофлурана, препарата для наркоза, и отслеживая происходящие в мозге изменения. Оказалось, что сокращение количества информации происходит еще в исходной области, префронтальной коре, а не на пути к другим зонам. Дело оказалось не в том, что информацию не получалось передать, а в том, что передавать было попросту нечего.
Впрочем, авторы работы осторожны с выводами и подчеркивают, что для однозначного подтверждения этой гипотезы необходимы и другие исследования. Также они надеются, что дальнейшая работа в этой области позволит ответить на один из важнейших вопросов нейробиологии – откуда вообще берется сознание.