С. Роговская, Н. Подзолкова, А. Оламова

ГЕНИТАЛЬНЫЕ КОНДИЛОМЫ: ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

I МГМУ им И.М Сеченова, РМАПО, Москва

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий характеризуется полиморфными многоочаговыми поражениями кожи и слизистых оболочек генитального тракта. Передача вируса папилломы человека (ВПЧ) осуществляется посредством непосредственного контакта кожных покровов или слизистых оболочек преимущественно при половом акте, в том числе нетрадиционном (гомосексуальный, орагенитальный, ано-генитальный и др), передается вирус и от матери детям, через руки. Наиболее значимые факторы риска – раннее начало половой жизни, многочисленные половые партнеры, наличие других инфекций .

По данным исследований, большинство женщин на протяжении жизни инфицируются данным вирусом. Так, до 82% женщин считаются инфицированными уже через 2 года после сексуального дебюта . Клинические проявления ПВИ определяются типом вируса и состоянием иммунной системы.

Кроме злокачественной патологии, которая является наиболее опасным следствием персистенции вируса папилломы онкогенных типов, известен целый ряд заболеваний, обусловленных ВПЧ низкого онкогенного риска. Это экзофитные кондиломы (ЭК), субклинические формы инфекции гениталий, респираторный папилломатоз, хронические цервициты и т.п. .

Эпидемиология экзофитных кондилом

ЭК (венерические бородавки, генитальные кондиломы, в англоязычной литературе – Genital warts) передаются половым путем и широко распространены, причем в последние десятилетия отмечается значительный рост заболеваемости в разных странах .

Частота ЭК, по данным МЗ РФ, в 2001 г. составила 26 на 100 тыс. населения, в 2009 г. – 34,7 что не отражает реальную ситуацию . Для примера: в США этот показатель составляет 100 на 100 тыс. населения; они являются причиной 240 тыс. ежегодных визитов к врачу. Стоимость их лечения высока, эффективность лечения – неполная. В Германии в 2006 г. частота ЭК у женщин и мужчин 22–29 лет составила 462 и 345 на 100 тыс. населения соответственно , в Англии и Уэльсе (2000) у женщин 20 и 24 лет – 715 и 699 на 100 тыс. соответственно, в 2000 г. заболели 66 тыс. мужчин и 51 тыс. женщин, наблюдается тенденция к резкому увеличению заболеваемости . В Швеции, к примеру, ежегодно выписывается более 60 тыс. упаковок подофиллина и 15 тыс. – имиквимода .

Известно, что ВПЧ типов 6 и 11 ответственны за развитие 90% экзофитных генитальных кондилом и приблизительно за развитие 25% плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, вульвы, влагалища. Риск заражения в течение жизни составляет 10% . При естественном течении кондиломатоза без лечения у 40% больных отмечается его регресс .

ЭК оказывают выраженное влияние на качество жизниженщин. Так, у таких пациенток нередко отмечаются страх заболеть раком, снижение самооценки, боли, зуд, дизурия, диспареуния, снижение и потеря работоспособности. У 41% женщин меняется стиль жизни, при этом 13% полностью отказываются от сексуальной жизни.

Клинические проявления экзофитных кондилом

Локализация ЭК различна: они могут располагаться на шейке матки, стенках влагалища, на вульве, но наиболее часто возникают в местах мацерации паховой области, в промежности и прианальной области. «Мишенью» являются малые и большие половые губы, наружное отверстие уретры, клитор. Наружное отверстие мочеиспускательного канала нередко бывает поражено и у мужчин (20–25%), и у женщин (4,0–22,7%). Анальные бородавки наблюдаются чаще всего у лиц, практикующих анальные половые контакты, при этом они редко обнаруживаются проксимальнее зубчатой линии .

ЭК приподняты над уровнем кожи или слизистой оболочки. Их визуально-кольпоскопическая характеристика различна, но если их сгруппировать по внешнему виду, можно условно выделить 3 основные их формы: остроконечные, папиллярные, папуловидные. В клинической практике принято название «остроконечные кондиломы», однако форма многих из них не соответствует этому, что затрудняет их диагностику. Несмотря на различия внешнего вида, они имеют общую морфологическую структуру и общую характеристику – экзофитный рост. Экзофитные формы имеют разную величину – от пятна с мелкой точечностью и низкими шиповидными выпячиваниями до обширных опухолей типа гигантских кондилом.

Пациентки с микропапилломатозом преддверия влагалища, как правило, не нуждаются в немедленном деструктивном лечении. Тактика их ведения должна быть индивидуальной и базироваться на данных комплексного обследования, клинической картине и на результатах проспективного наблюдения, как минимум, в течение 12 мес.

ЭК у одних женщин могут быть абсолютно бессимптомными, у других – могут вызывать беспокойство из-за косметического дефекта и даже препятствовать нормальной половой жизни. Нередко они вызывают чувство тревоги, вины, снижение самооценки, беспокойство по поводу возможности иметь детей и риска развития рака. Что касается физических симптомов, то возможны зуд, кровотечение и боль при половом контакте.

В строме ЭК могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки. Заболевание протекает длительно, обычно сопровождается присоединением вторичной инфекции. Во время беременности ЭК склонна к бурному росту, но после родов часто спонтанно регрессирует. Клинические проявления ПВИ сопряжены с физическим и психологическим дискомфортом, поэтому целями терапии являются деструкция разрастаний, предупреждение развития осложнений, уменьшение числа рецидивов, улучшение качества жизни пациентов .

Дифференциальная диагностика

ЭКдифференцировать с контагиозным моллюском, широкой кондиломой, плоскоклеточной папилломой, псориазом, дерматитом, фиброэпителиальным полипом, раковой опухолью, гипертрофированными сальными железами наружных половых органов и др.

Контагиозный моллюск при внимательном осмотре представляет собой бородавки с втяжением посередине и творожистым содержимым.

Широкие кондиломы при сифилисе более – плоские, широкие, розовато-красного цвета, плотные.

Плоскоклеточные папилломы – это не сливные одиночные структуры, представляющие собой выросты соединительной ткани, покрытые почти нормальным плоским эпителием. Связь их с ПВИ не доказана, сегодня они рассматриваются как доброкачественные опухолевидные заболевания неясной этиологии.

Псориатические бляшки в тяжелых случаях также могут выступать над поверхностью, но при этом они шероховатые, покрыты восковидными чешуйками.

Аллергический дерматит в стадии обострения может представлять собой папуловидые выпячивания, покрытые нормальной кожей, слегка розоватые. При затруднении в диагностике следует назначить антигистаминные препараты.

За кондиломы можно ошибочно принять выворот слизистой оболочки мочеиспускательного канала, однако в последнем случае изменения локализуются только вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала и поддаются лечению эстрогенсодержащими кремами.

Иногда на ЭК похож фиброэпителиальный полип – часто встречающееся доброкачественное папилломатозное образование, которое обычно бывает меньших размеров, чем ЭК, и нередко локализуется в подмышечной и аногенитальной областях. Главное отличие его от ЭК – отсутствие сосудистой атипии.

У мужчин за ЭК можно принять папулезное ожерелье полового члена, которое наблюдается чаще у подростков и характеризуется наличием отдельных папул диаметром около 2 мм, локализующихся на окружности венца головки пениса или в области уздечки крайней плоти.

При дифференциальной диагностике не следует забывать и об онкологических заболеваниях, поскольку частота злокачественных поражений вульвы растет.

Для диагностики генитальных кондилом применяют следующие методы:

визуальную оценку;

кольпоскопию;

уретроскопию;

аноскопию;

Биопсия ЭК показана только при: пигментированных образованиях; атипичных кондиломах; рецидивирующих кондиломах; ухудшении клинической картины при лечении; трудностях диагностики; изъязвлениях; некрозе.

Иммунитет

В многочисленных работах показано, что клинические проявления ПВИ сопровождаются, как правило, изменениями системного и локального иммунитета, предрасполагающими к активизации вируса. Это заставляет искать возможные консервативные средства, ускоряющие регресс данной патологии. Считают, что в ряде случаев такие средства эффективны и снижают частоту рецидивов. Однако в последние годы многочисленные иммунопрепараты нередко назначают бесконтрольно и необоснованно, исходя только из наличия ДНК вируса папилломы, выявленного методом полимеразной цепной реакции. Считается, что на состояние иммунной системы существенно влияют определенные факторы риска, с которыми следует бороться. Это – другие генитальные инфекции, частая смена половых партнеров, нарушения менструального цикла, вредные привычки (особенно – курение, даже пассивное).

Данные клинических испытаний различных иммуномодулирущих средств противоречивы. Опубликованные результаты мета-анализов не позволяют однозначно судить о возможности их использования.

Лечение

Выбор метода лечения ЭК аногенитальной области зависит от морфологии, размеров, количества и локализации высыпаний, возраста пациентов, наличия беременности и опыта врача. Стоимость лечения очень высока, в частности, в США она ежегодно составляет 167,4 млн долл. США .

В перечень традиционных методов лечения входят крио-, электро-, радио- и лазерная деструкция, аргоноплазменная аблация, обработка очагов поражения химическими и цитотоксическими лекарственными препаратами, вызывающими цитолиз и некроз ткани, или механическое удаление кондилом. Основными недостатками этих методов являются местные кожные реакции (зуд, жжение, эрозии и боль), высокая частота рецидивов, необходимость многократного повторения процедур, вариабельность терапевтического эффекта, осложнения и побочные реакции, негативно влияющие на качество жизни. Эффективность комплексной терапии манифестных проявлений ПВИ аногенитальной области с включением иммунотропных препаратов была показана в ряде отечественных и зарубежных исследований. Предпочтение отдается препаратам местного действия.

За рубежом доказана эффективность 5% крема Альдара (имиквимод), который пока в России не зарегистрирован. Это – синтетический иммуномодулятор, низкомолекулярное производное имиквидазохинолинамина, который является индуктором цитокинов, в частности α-интерферона. Его применяют 3 раза в неделю либо ежедневно на ночь до полного исчезновения высыпаний (но не более 4 мес). Полное исчезновение кондилом наблюдали у 56% больных при первом режиме дозирования и у 71% – при ежедневном применении (на фоне плацебо такой эффект отмечается у 14% больных); если учесть случаи, когда удалось достичь регрессии высыпаний более чем на 50%, лечение может быть признано успешным у 81 – 93% пациентов.

Так как активация клеточного звена иммунитета сопровождается регрессом кондилом, в 1990-е годы в РФ было предложено использовать при ЭК ряд топических иммуномодуляторов: генферон, галавит, имунофан и др. Перспективен отечественный препарат Панавир, который обладает оригинальными фармакологическими свойствами, является противовирусным и иммуномодулирующим средством. Он повышает неспецифическую резистентность организма к инфекциям, способствует индукции интерферона. Противовоспалительное действие препарата показано на модели экспериментального экссудативного отека.

В терапевтических дозах препарат хорошо переносится. Испытания показали отсутствие у него мутагенного, тератогенного, канцерогенного, аллергизирующего и эмбриотоксического действия. Он одновременно проявляет и прямое противовирусное действие (блокируя синтез вирусных белков), и иммуномодулирующее (стимулируя синтез интерферонов), что позволяет использовать его в монотерапии вирусных инфекций, не прибегая к комбинации противовирусного препарата и иммуномодулятора.

Препарат рекомендован в комплексной терапии герпесвирусных инфекций различной локализации, ПВИ, цитомегаловирусной инфекции у пациенток с привычным невынашиванием беременности, вторичных иммунодефицитных состояний на фоне инфекционных заболеваний.

Панавир выпускается в виде раствора для инъекций, суппозиторий и геля. Наиболее удобен при ЭК гель, тем более что местная терапия оправдана биологическими особенностями вируса папилломы – его способностью инфицировать базальные клетки и тем, что репликация вируса и сборка вирусных частиц происходят в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителия.

Гель наносят тонким слоем на пораженные участки кожи и(или) слизистых от 2 до 5 раз в сутки. Продолжительность лечения – примерно 7–10 дней. При интравагинальной локализации ЭК небольшое количество геля вводят вагинально и равномерно распределяют его тонким слоем по стенкам влагалища 2 раза в сутки. Лечение продолжают до полного исчезновения клинических проявлений.

Мы применили гель Панавир у 46 женщин в возрасте от 17 до 44 лет с ЭК аногенитальной области разных размеров: давность заболевания составила от 1 мес до 1,8 года. Ограниченные ЭК (2) отмечены у 22 больных, распространенные – у 22, гигантские опухолевидные формы – у 2. ЭК локализовались в области половых губ и вульвы – у 23,9% больных, во влагалище – у 10,9%, в анальной области – у 13%; распространенные формы с поражением нескольких областей наблюдались у 52,2% пациенток. Больные составили 2 группы% 1-ю – 24 женщины, которым назначали Панавир с последующим деструктивным лечением, 2-ю (контрольную) – 22, получавших только деструктивную терапию (вапоризация) с применением радиоволнового метода или аргоноплазменного облучения АПА (аппарат «Фотек-141»).

Ограниченные формы ЭК в 1-й группе уменьшались в размерах со 2–3-го дня лечения Панавиром и полностью исчезли у 8 больных к 22–24-му дню. Остальные кондиломы удаляли методом радиоволновой хирургии. При лечении Панавиром распространенных форм и гигантских кондилом в большинстве случаев отмечалось их уменьшение, а эпителизация после удаления наступала на 15–16-е сутки (в зависимости от размеров дефекта). Побочные эффекты (быстро проходящее покраснение и зуд кожи на участке нанесения геля) отмечены у 2 пациенток. Рецидивы в течение 6 мес возникли у 4,2% больных, стойкое клиническое излечение на фоне применения Панавира отмечено у 95,8%.

В контрольной группе при наблюдении в течение 6 мес рецидивы возникли у 5 (22,7%) из 22 больных. При рецидивах, требовался повторный курс лечения, после чего наступало клиническое излечение.

Таким образом, эффективность лечения распространенных форм ПВИ при комплексной топической терапии Панавиром, а также методом радиоволновой хирургии и АПА, составила 95,8%, т.е. она оказалась выше, чем в (77,3%), где применялась монодеструкция.

Возможности профилактики генитальных кондилом с помощью вакцины

Лечение ЭК – дорогое, длительное и часто малоэффективное. Так, в США ЭК считают самой дорогостоящей инфекцией после СПИДа. Учитывая распространенность и тенденцию к росту заболеваемости, сегодня большие надежды возлагают на профилактику генитальных кондилом . В настоящее время зарегистрирована квадривалентная вакцина Гардасил, которая эффективна против ВПЧ типов 16, 18, 6, 11, следовательно – против рака шейки матки и ЭК . Таким образом, создание вакцин против папилломавирусов открывает новые возможности профилактики заболеваний, ассоциированных с данным возбудителем. Вопросы их внедрения в практику тесно связаны с развитием образовательных программ как для медицинского персонала, так и для населения .

В Австралии по данным посещаемости 8 клиник проведен анализ результатов реализации государственной программы вакцинации Гардасилом с 2007 по 2009 г. (осуществлена вакцинация 80% лиц таргетной группы в возрасте 12 до 26 лет). Выявлено снижение заболеваемости кондиломами среди резидентов на 60% , а также значимое снижение числа аномальных пап-тестов .

Таким образом, доказана высокая клинико-экономическая эффективность профилактической вакцинации, которая может существенно снизить затраты здравоохранения на диагностику и лечение генитальных кондилом.

Литература:

Гинекология: Национальное руководство /Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М.Савельевой. – М., 2007 – 1072 с.

Дубенский В.В., Максимов М. О. Современный взгляд на диагностику и лечение урогенитальной папилломавирусной инфекции // Росс. Журн. кожных и венерических болезней. – 2001; № 1: 51 – 56.

Женская консультация: руководство. /Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010 – 472 с.

Роговская СИ. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 198 с.

Статистические материалы: заболеваемость, ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений в 2008–2009 гг., M – 2010. – 119с.

Bosch F., Gissman L., Kocken M. European Consensus Statement on ‘HPV Vaccination and Colposcopy’ Prepared on behalf of the European Federation for Colposcopy. 2010. EFC conference. – Berlin.

Brotherton J., Fridman M., Saville M. et al. First indication of a possible impact on cervical abnormalities following a national HPV vaccination program, in Victoria, Australia.–2010. – 28 c.

Brown D., Shew M., Qadadri B. et al. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women. // J. Infect. Dis. – 2005; 191 (2): 182–192.

Chesson H., Blandford J., Gift T. et al. The estimated direct medical cost of sexually transmitted diseases among Am youth, 2000 // Perspect. Sex. Reprod. Health. – 2004; 36: 11–19.

Dillner J. Results of HPV vaccine study in Sweeden, Abstracts, 25 HPV conference Sweeden, 2009.

Donovan B., Franklin N., Guy R. et al. A national outcome for quadrivalent HPV vaccination: declining rates of genital warts in Australia. Abstracts, 26 HPV conference. – Montreal, 2010.

Dunne E. et al. Strategies to monitor HPV vaccine impact in US. Abstracts, 25 HPV conference, Sweeden, 2009.

Franco E., Villa L., Richardson H. Human papillomavirus infection and reinfection in adult women: the role of sexual activity and natural immunity. In: Franco E.L. Monsonego J. eds. – Oxford, UK: Blackwell Science; 1997: 14–22.

Garbe E., Schink T., Schulze-Rath R. et al. Incidence rates of anogenital warts in Germany. Аbstracts of 26 HPV conference. – Montreal, 2010.

1. Giuliano A., Palefsky J. Quadrivalent HPV vaccine efficacy against anal HPV infection in men having sex with men Montreal 26 HPV conference, 2010.

2. GoldstoneS. Incidence of genital warts among men in the placebo arm of a quadrivalent HPV vaccine trial. Montreal 26 HPV conference, 2010.

Hillman R., Rachel J., Nirmala K. et al. . The detection of HPV genotypes in anal cancer biopsy specimens from Sydney, Australia. Abstracts, 25 HPV conference , Sweeden, 2009.

Jansen K., Shaw A. HPV clinical problems // Ann. Rev Med. – 2004; 55: 319–331.

Kodner C., Nasraty S. название статьи // Am Fam Physician. – 2004; 70: 2335–2342, 2345–2346.

Koutsky L. Monovalent HPV 16 vaccine //Am. J. Med. – 1997; 102: 3–8.

Liaw K.-L., Giuliano A., Hillman R. et al. Inncidence rates of detection of HPV 6, 11, 16, or 18 in a cohort of more than 2,000 young men in 14 countries. Abstracts, 26 HPV conference. – Montreal, 2010.

Maw R., Reitano M., Roy M. Epidemiology of HPV infection // Int. J. STD AIDS. – 1998; 9: 571–578.

Michels K., zur Hausen H. HPV vaccine for all // Lancet. – 2009; 374 (9686): 268–270.

Palefsky J. Efficacy of the quadrivalent HPV vaccine to prevent anal intraepithelial neoplasia among young men who have sex with men. – Montreal 26 HPV conference 2010.

Rowhani-Rahbar A., Carter J.J, Hawes S.E. et al. Antibody responses in oral fluid after administration of prophylactic human papillomavirus vaccines // J. Infect. Dis. – 2009 1; 200 (9): 1452–1455.

Sexually transmitted infections quarterly report: Anogenital warts and HSV infection in England and Wales // CDR Wkly. – 2001; 11 (35): 546–548.

Soper D. In: Berek J., ed. Novak’s Gynecology. 13th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:453–470. 2.

Tortolero-Luna G. Epidemiology of genital human papillomavirus // Hematol Oncol Clin North Am. – 1999; 13: 245–257.

Wiley D., Douglas J., Beutner K. et al. Human papillomavirus (HPV) DNA copy number is dependent on grade of cervical disease and HPV type // Clin Infect Dis. – 2002; 35 (2): 210–224.

Не существует единого способа лечения такого заболевания, как кондиломы acuminata (остроконечные кондиломы). Однако общей целью лечения является, как непосредственно удаление кондилом, так и профилактика дальнейшей дисплазии плоскоклеточного эпителия (SIL - squamous intraepithelial lesions). При этом основной задачей лечения является устранение максимального количества видимых очагов, что помогает иммунной системе воздействовать на процесс репликации вируса более эффективно. Не рекомендуется проводить лечение субклинической аногенитальной папилломовирусной инфекции при отсутствии эпителиальной дисплазии, в виду того, что отсутствуют доказательные данные того, что проводимое лечение помогает элиминировать вирус папилломы человека (ВПЧ), приводящего к развитию кондилом, или уменьшить инфекционность процесса. Фактически, кондиломы могут появиться вновь и после проведенного лечения в результате повторного развития вирусной инфекции из скрытых депо в неизмененной коже, прилегающей к зонам поражения. Не смотря на то, что в настоящее время можно эффективно устранить большинство видимых генитальных или аногенитальных кондилом, ни один метод не демонстрирует какого бы то ни было преимущества по сравнению с другими. Не существует одной универсальной методики удаления кондилом. На выбор методики устранения кондиломатозных образования влияют такие факторы, как размер образований, их форма, количество, расположение. Также учитывается стоимость лечения, риск развития побочных реакции, пожелания пациента, проведенное ранее лечение, опыт специалиста.

В большинстве случаев лечение ВПЧ инфекции (кондилом) проводится физико-химическими воздействиями, которые вызывают деструкцию образований (например, хирургическое удаление и электрокоагуляция, химическая абляция и криотерапия). Чрезмерное воздействие при этом может вызвать повреждение здоровых тканей. Обычно требуется несколько лечебных сеансов в интервале нескольких недель или месяцев. Если после 3 сеансов не возникает существенных улучшений или если после 6 сеансов не происходит полного удаления кондилом, необходимо применить другую методику. ВИЧ-инфицированным пациентам и, в общем, пациентам с иммунодепрессией, чаще требуется применение дополнительного метода лечения. Нередко кондиломатоз у этой группы пациентов не поддается эффективному лечению. Независимо от выбранного способа терапии частота развития рецидива заболевания остается довольно высокой не зависимо от данных пациента, что конечно не устраивает ни пациента, ни врача.

Беременные

Среди беременных женщин отмечаются высокие показатели инфицирования ВПЧ. Во время беременности отмечается более интенсивный рост кондилом. Этому способствуют физиологические изменения в организме беременной женщины, такие, как снижение статуса иммунной системы и выраженные гормональные отличия. Субклинические формы - не нуждаются в лечении. Крупные очаги можно лечить кератолитиками или с помощью криотерапии. В случаях формирования кондиломатозных комплексов требуется их хирургическое иссечение, но, как правило, после первого триместра. Использование интерферонов, препаратов подофиллина и 5-фторурацила (5-ФУ) во время беременности противопоказано вне зависимости от срока.

Риск колонизации ВПЧ слизистой оболочки ротоглотки новорожденного у женщин с латентной ВПЧ инфекцией или даже генитальными кондиломами достаточно низкий. Хотя временной интервал между вскрытием амниона и родами может иметь критическое значение в прогнозировании инфицирования.

В исследовании Garland et al. показано, что в группе женщин, которые получали профилактическую четырехвалентную вакцину против ВПЧ до беременности, не наблюдалось существенных различий по уровню перинатальной смертности плода и спонтанных абортов. В рамках исследования забеременели 1796 женщин прошедших вакцинирование и 1824 женщин, получавших плацебо. Наличие врожденных аномалий у 40 детей в перовой группе и у 30 - во второй. Аномалии были разнообразными и соответствовали тем, которые обычно наблюдались в популяции. Эти данные не выявляют достоверных различий появления аномалий развития плода в обеих группах. Наблюдение продолжается с целью изучения корреляции применения вакцины и частотой развития каких либо врожденных аномалий.

Пациенты с более высокой вероятностью развития аногенитальных опухолей

Пациенты с расположением кондилом в промежности имеют повышенный риск развития аногенитальных опухолей. Доказано, что основной причиной развития плоскоклеточного рака шейки матки является клинически значимая ВПЧ инфекция. Поэтому женщинам с наличием аногенитального кондиломатоза в анамнезе необходимо регулярное скрининговое обследование, в частности, проведение ПАП теста. Результаты крупных клинических исследований показывают, что у 10% пациенток с дисплазиями плоскоклеточного эпителия высокого класса (high-grade squamous intraepithelial lesion (HGSIL), к которым относяться, так называемая умеренно-тяжелая дисплазия, рак in situ (CIS), цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia - CIN) II и III степени, прогрессирование заболевания без соответствующего лечения приведет к возникновению инвазивного рака шейки матки.

ВИЧ инфицированные пациенты с перианальными кондиломами, практикующие анальный секс более подвержены развитию внутриэпителиальной дисплазии плоскоклеточного эпителия высокого класса (HGSIL). При этом в настоящее время нет прямых доказательных данных того что, HGSIL трансформируется в инвазивный рак анального канала, как например, в случае с плоскоклеточным раком шейки матки.

Дети

Кондиломы промежности у детей встречаются редко. Как правило, эти случаи связаны с инфицированием ребенка при рождении. Ифицирование негенитальными типами ВПЧ может происходит случайно при бытовом общении. Тем, не менее, установка такого диагноза требует подтверждения того, что ребенок не подвергался сексуальному насилию.

Новорожденные с папилломатозом гортани

В Соединенных Штатах у 5% новорожденных находятся в группе риска инфицирования ВПЧ. Как следствие в течение первых 5 лет у детей может происходить развитие папилломатоза гортани. Приблизительно в 60% случаев матери детей с кондиломами гортани сообщают о наличии у них (женщин) генитальных кондилом. Частота возникновения папилломатоза гортани в США достаточно низкая: 2000 случаев в год. В виду этого выполнение кесарева сечения для профилактики передачи ВПЧ от матери ребенку во время естественных родов не оправдано, за исключением случаев наличия у беременной гигантских кондилом, которые могут мешать естественным родам.

Пациенты с иммуносупрессией

У пациентов со сниженным статусом иммунной системы, например, у пациентов со СПИД или у пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты после трансплантации органов, чаще развивается персистирующая ВПЧ-инфекция, потенциально, приводящая к дисплазии, и возникновению злокачественных опухолей.

Пациенты с веррукозной карциномой гениталий

Веррукозная (бородавчатая) карцинома гениталий (гигантские кондиломы Бушке-Лёвенштейна) представляет собой плоскоклеточную опухоль, патогенетически связанную с типами ВПЧ 6 и 11. Данную патологию следует учитывать при дифференциальной диагностике кондиломатозных образований диаметром более 1 см. Метод лечения - только хирургическое иссечение.

Лекарственное лечение

Все препараты, применяемые для удаления ВПЧ - заболеваний, применяются наружно, воздействуя на кожу поверхностно. Частыми побочными реакциями местного лечения являются - местное воспаления и болевые ощущения. Эти препараты нельзя наносить на слизистые. А также они не используются в случае наличия диспластических изменений, плоскоклеточного рака (SCC - squamous cell carcinoma), бородавочной (веррукозной) карциномы кожи или бовеноидного папулематоза (предракового интраэпителиального поражения кожи в виде папул - болезнь Боуэна).
Выделяют две основные группы препаратов:

• Иммуномодуляторы. К ним относятся имиквимод и интерферон альфа и в основном используются для лечения наружных остроконечных кондилом
• Цитотоксические препараты. Это разнородная группа, включающая препараты с антипролиферативным действием (подофилокс, подофиллин, 5-фторурацил), хемодеструктивные, кератолитические препараты: производные салициловой кислоты, трихлоруксусной кислоты (TCA) и бихлоруксусная кислоты (BCA)

Ни одно из этих лекарств не является абсолютно эффективным противовирусным препаратом. Кератолитики являются единственными препаратами, которые рекомендуются для лечения негенитальных кожных кондилом.

Имиквимод

Хотя имиквимод не имеет прямого противовирусного действия, он является мощным катализатором цитокина, который стимулирует образование интерферона альфа, фактора некроза опухоли, интерлейкина (IL) - 1, IL-6 и IL-8. Это метод выбора лечения для небеременных женщин с кондиломами вульвы. В нескольких рандомизированных исследованиях было показано, что применение крема имиквимод 5% может привести к полному устранению генитальных кондилом у 50% пациентов. По данным исследования частота рецидивов колеблется в пределах 19-23% в течение 6 месяцев.

Имиквимод наносится 3 раза в неделю перед сном. Применение длится до тех пор, пока бородавки полностью не исчезнут, но не более 16 недель. Имиквимод следует смывать через 8 часов после нанесения. Первичными побочными эффектами являются эритема, зуд и жжение. Но препарат является дорогостоящим и его часто не включают в протоколы лечения многих программ медицинского страхования (прим.- в западных странах) .

Интерферон альфа

Интерфероны использовались в Соединенных Штатах для лечения кондиломатоза в виде лекарственных форм с различными путями введения и различными дозировками. Интерферон альфа это естественный цитокин, оказывающий, выраженный иммуномодулирующий, а также прямой противовирусный эффект. Применяется для лечения аногенитальных кондилом и других кожных кондилом. Препарат вводится под каждую кондилому, предпочтительно через иглу 30 диаметра, в дозировке до 3 млн. МЕ трижды в неделю в течение трех недель. Если кондилома имеет крупный размер, препарат вводят из нескольких точек по периферии в суммарной дозе до 250 000 МЕ на одно образование. Иглу необходимо направлять в центр основания образования, под углом, почти параллельно плоскости кожи.

Местное применение интерферона, по-видимому, более эффективно, чем системная терапия. Метаанализ 7 плацебо-контролируемых исследований показал высокую скорость ответной реакции при лечении генитального кондиломатоза в опытной группе - 45%, 16% - в группе плацебо. Частота рецидивов в опытной и группе плацебо составила 21% и 34%, соответственно. Побочные реакции включали симптомы гриппа, общей усталости, болевые ощущения. Применение интерферона противопоказано при беременности.

Максимальный ответ на терапию развивается через 4-8 недель после начала первого курса лечения. Если результаты через 12-16 недель после начального курса лечения интерфероном альфа-2b не являются удовлетворительными, может быть проведен второй курс лечения с использованием той же дозировки, при условии, что лабораторные показатели в норме.

Подофилокс

Подофилокс используется для удаления кондилом в виде геля или раствора. Наносится два раза в день на протяжении 3 дней. Курс повторяется в сроке до 4 недель. Нанесение препарата приводит к появлению видимых некротических изменений тканей. Как правило, побочные реакции не выражены.
Необходимо использовать не более 0,5 г геля в день на ограниченной площади не более 10 см².

Подофиллин

Подофиллин, смола, выделенная из подофилла (Podophyllum peltatum Linné), в состав которой входит соединение подофиллотоксин, который является цитотоксическим препаратом, блокирующим митоз в метафазе. Препарат наносят на кондиломы еженедельно до 6 недель. Если образование не удаляется полностью через 6 процедур, дальнейшее ее лечение подофиллином малоперспективно. За одну процедуру не рекомендуют использовать не более 0,5 мл раствора. Перед применением необходимо тщательно очистить пораженный участок. Важно избегать контакта со здоровой кожей. Время экспозиции препарата при первичном нанесении не должно превышать 30-40 минут; в дальнейшем время воздействия увеличивают до 1-4 часов. Высохший подофиллин удаляется с помощью спирта или мыльной воды. Не рекомендуется обрабатывать большое количество кондилом на обширных участках кожи за один раз.

Поверхностные изъязвления и местная боль являются возможными побочными реакциями применения подофиллина. Следует проявлять особую осторожность при использовании этого средства, поскольку при нарушении технологии препарат может оказывать системную неврологическую токсичность. Известны летальные исходы. Подофиллин противопоказан при беременности.

5-фторурацил

Другим вариантом лечения является крем, содержащий 5-FU, препятствующий синтезу ДНК и РНК клеток и их последующей гибели. Имеются ограниченные данные об эффективности этой терапии в случае генитальных кондилом. В ряде исследований отмечено исчезновение кондилом у 10-50% участников. В метаанализе 6 исследований с участием 645 женщин определено терапевтическое действие, однако рекомендуется проведение дальнейшего исследования для оценки рисков и преимуществ данного вида терапии.

5-фторурацил применяется от 1 до 3 раза в неделю, терапия продолжается до нескольких недель. При нанесении препарата необходимо избегать контакта со здоровой кожей. Высохший крем удаляется через 3-10 часов после нанесения. Защита здоровой окружающей кожи необходима для предотвращения ее воспаления. Пациенты часто жалуются на наличие побочных реакций. Как правило, на практике использование этого препарата ограничено.

Кератолитики

Трихлоруксусная кислота и бихлоруксусная кислота являются высоко активными кератолитическими средствами. Прижигающий эффект препаратов сопоставим с воздействием криотерапии или электрокоагуляции. Препараты могут назначаться для лечения всех типов кондилом. Салициловая кислота является менее агрессивным кератолитиком, и может приобретаться в аптеках без рецепта. Такая терапия применяется, прежде всего, для лечения негенитальных кожных кондилом.

Трихлоруксусная кислота в концентрации 80-90% является основным средством лечения вагинальных кондилом у беременных женщин. Трихлоруксусную кислоту следует наносить на кондилому после предварительной обработки окружающей здоровой кожи вазелином. По мере высыхания образуется белая пленка, которая должна быть обработана бикарбонатом натрия для инактивации оставшейся кислоты. Препараты наносят обычно один раз в неделю, в течение 4-6 недель. Основной побочный эффект лечения - местная боль и жжение, если кислота попадает на нормальную здоровую кожу. Не смотря на то, что трихлоруксусная кислота является агрессивным химическим соединением, она вызывает меньше локального раздражения и системной токсичности, по сравнению с аналогами. Однако и лечебный эффект, в случае применения трихлоруксусной кислоты, может быть неполным.

Синекатехин

Несколько рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований доказали удовлетворительные результаты лечения генитальных кондилом синекатехиновой мазью. В рамках исследования пациенты наносили на кондиломы 15% синекатехиновую мазь 3 раза в неделю в течение 16 недель. Полное удаление всех образований было достигнуто у 57% из 502 пациентов. Основными побочными эффектами были эритема, зуд и боль в месте нанесения. По сравнению с имиквимодом, синекатехин дешевле, а в случае полного ответа, частота рецидивов составляет всего 5%.

Хирургическое удаление. Криотерапия

Для удаления кондилом и внутриэпителиальных дисплазий применяются различные хирургические методики. За исключением криохирургии, эти методы имеют главное преимущество перед другими - полное удаление после одной манипуляции. Однако для оперативного лечения обычно требуется применение местной анестезии, больше времени на процедуру, и специальное оборудование. Следовательно, их часто используют, когда имеется большое количество кондилом или поражена обширная область, а также применяют в случаях резистентных к лечению другими методами.

Первичное хирургическое лечение включает следующие варианты:

• - Криохирургия
• - Электрохирургия с применением коагуляции или удаление электрохирургической петлей.
• - Простое хирургическое удаление с помощью скальпеля или кюретки

Альтернативные хирургические процедуры, требующие более совершенного оборудования и навыков, включают удаление лазером, иссечение ультразвуковым скальпелем, операцию Моса. Выбор лечения зависит от локализации, размера кондилом, обширности поражения кожи, а также от наличия возможной злокачественной трансформации. Выбор варианта лечения цервикальной дисплазий зависит от выраженности патологического процесса.

В целом, эффективность физического разрушение или иссечения генитальных кондилом выше, чем у медикаментозной терапии. Рецидивы после хирургического удаления возникают в основном из-за активизации вирусов персистирующих в базальном слое эпидермиса. После оперативного лечения рецидивы ВПЧ-инфекции развиваются реже по сравнению с медикаментозной терапией, но, тем не менее, вероятность рецидива остается относительно высокой (25-55%).

Криохирургия (криотерапия)

Криохирургия (криотерапия) является быстрым и эффективным средством лечения простых форм ВПЧ. Механизм действия заключается в замораживании клеток, что приводит к увеличению объема внутриклеточного содержимого и разрушению клеток. Методика высокоэффективна в отношении большинства простых кожных бородавок и внутриэпителиальной цервикальной неоплазии (CIN I). Основными недостатками процедуры являются дискомфорт, изъязвление и зуд в месте воздействия.

Кондиломы на половом члене и вульве очень хорошо поддаются лечению криотерапией. Криотерапия кондилом в прямой кишке прямой кишки является болезненной и менее эффективной. Криотерапию не рекомендуется использовать во влагалище, так как в этом случае сложно контролировать глубину абляции, и возможно повреждение соседних органов, таких как мочевой пузырь и прямая кишка. Поскольку криотерапия не приводит к какой-либо системной абсорбции, она безопасна для беременных женщин, во время второго и третьего триместров беременности, а также для плода. Это выбор специалистов для лечения беременных женщин, в случаях, когда применение трихлоруксусной кислоты не позволяет избавиться от кондилом вульвы.

Жидкий азот наносят на образование, с помощью аппликатора с хлопковым наконечником, криозонда или мелкокапельного спрея. Также могут использоваться сжиженные газы, такие как закись азота и двуокись углерода. Хотя процедура несколько болезненна, местная анестезия обычно не требуется.

Метод замораживания-оттаивания считается более эффективным, чем простое однократное замораживание. Процедура продолжается до тех пор, пока не будет заморожено до 5 мм окружающей кожи или слизистой в радиусе от образования. После того, как кожа побелеет, замораживание продолжается в течение 30 секунд, после чего делается перерыв для того, чтобы кожа оттаяла. Если пациент удовлетворительно переносит болевые ощущения боль, проводится второй цикл. В течение 24 часов после лечения на обрабатываемом участке образуется пузырь. Дополнительный курс лечения может быть пройден через 1-2 недели по мере необходимости. Через 2-4 процедуры в течение 6-12 недель у 75-80% пациентов наблюдается полное избавление от кондилом.

Данные нескольких клинических испытаний подтвердили, что в 63-88% случаев происходит полное исчезновение кондилом в течение 3 месяцев от начала лечения. Кроме того, на основании исследований не было доказано, что комбинированное лечение, включающее криотерапию в сочетании с подофиллотоксином, показывает лучшие результаты по сравнению с использованием криотерапии в монорежиме. Частота рецидивов после криотерапии сходна с частотой рецидивирования после электрохирургии и составляет 22%.

Электрохирургия

При электрохирургической терапии используется электрический ток высокой частоты. Для наружных остроконечных кондилом наиболее эффективным методом является:

• - фильгурация (разновидность радиоволнового лечения)
• - петлевая электроконизация (LEEP), используется как для лечения цервикальных

интраэпителиальных поражений (SIL) после подтверждения диагноза с помощью биопсии шейки матки, так и для удаления крупных наружных остроконечных кондилом.

При электрохирургии обычно используется только местная анестезия, процедура проводится амбулаторно. Поскольку ДНК ВПЧ обнаружена и в дымовых шлейфах при проведении процедуры, следует соблюдать меры предосторожности по очищению дыма и предотвращению его вдыхания (использовать дымоуловители).

Электрохирургия довольно эффективна при небольшом числе кондилом на половом члене. Крупные и обширные комплексы вокруг анального канала или вульвы могут быть удалены хирургическим путем (путем иссечения), с последующей электрокоагуляцией оставшейся патологической ткани. При этом удаление большого числа крупных кондилом является болезненной процедурой, которое лучше всего проводить под общей или спинальной анестезией, как правило, в условиях стационара.
Болевой синдром после проведенной операции может быть выражен, что может потребовать хорошего обезболивания. В ряде случае бывает достаточно применения местных анальгетиков, таких как лидокаиновая мазь. Частота рецидивов по данным исследований после электрохирургии составляет 22%, по сравнению с 44% в случае использования подофиллина.

Хирургическое удаление

Для избавления от большого числа кондилом (наиболее крупных сливных комплексов остроконечных кондилом) и лечения цервикальных интраэпителиальных поражений быть использовано простое хирургическое удаление с помощью скальпеля, ножниц или кюретажа. Крупные комплексы иссекаются скальпелем под местной или общей анестезией, с обязательным проведением гистологического анализа для исключения озлокачествления.

В течение одного года после операции у 35-72% пациентов происходит полная санация кондилом. В одном из исследований было подтверждено, что хирургическое удаление и удаление с помощью лазера имеют равную эффективность. Одиночные кондиломатозные комплексы вульвы удаляют под местной анестезией. Кожа инфильтрируется местным анестетиком, кондиломы иссекаются скальпелем. Для сопоставления кожи может потребоваться один или два шва. Операция Моса применяется в ряде случаев лечения озлокачествленных кондилом. Операция Моса проводится специально обученными дерматологами. Производится послойное удаление образования с гистологическим исследованием иссеченного лоскута. Иссечение проводится до тех пор, пока гистологически не будет подтверждено отсутствие патологической ткани. Преимущество операции - максимальное сохранение здоровых тканей.

Лазерная хирургия

Удаление кондилом с помощью лазера проводится в амбулаторных условиях с использованием общей или местной анестезией. Большинство пациентов испытывают значительный дискомфорт, появляющийся в месте удаления через 24 часа после операции, при этом может потребоваться прием обезболивающих. Лазер обычно используется для лечения рефрактерной болезни ВПЧ или обширных аногенитальных образований. Методика особенно эффективна при лечении периуретральных и вагинальных кондилом, цервикальных внутриэпителиальных образований. Это также метод выбора лечения беременных женщин с обширными поражениями или поражениями, которые не поддаются лечению трихлоруксусной кислотой.

Лазерная хирургия является эффективным методом лечения. Заживление ран протекает быстрее без рубцевания. Лазерное лечение остроконечных кондилом влагалища также эффективно. Как и в электрохирургических дымовых шлейфах, ДНК ВПЧ была обнаружена и в лазерных дымовых шлейфах при проведении процедуры. Поэтому также следует соблюдать меры предосторожности, используя дымоуловители и защиты органов дыхнания. В течение первых трех лет после удаления с помощью лазерной технологииколичество излеченных составляет 23 - 52% пациентов. Частота рецидивов аналогична частоте рецидивирования после хирургического удаления.

Ультразвуковой хирургический аспиратор Cavitron

CUSA (кавитационный ультразвуковой хирургический аспиратор) генерирует вибрацию с частотой 23 кГц, что на порядок ниже частоты при диагностическом ультразвуковом сканировании. Воздействие ультразвуком приводит к разрушению клеток за счет кавитации и выработки тепла. Аппарат также используется для циторедуктивных операций при наличии внутрибрюшных опухолей. Методика может применяться, как альтернативный метод лечения при наличии обширных аногенитальных кондилом.

Осложнения

Обычно, осложнения при лечении кондилом встречаются редко. Как правило, развитие побочных реакций ограничено участком, где выполнялось удаление. Удаления генитальных кондилом может вызывать временную вульводинию или гиперестезию. Для каждой методики удаления характерны те или иные побочные реакции. Например, ожидаемые побочные эффекты криохирургии включают боль, отек, формирование буллы, эксудацию, развитие некроза. Кровотечение, аномальное рубцевание кожи, изменения пигментации, парестезии и алопеция при криохирургии встречается не часто. Удаление лазером генитальных кондилом может привести к изменению пигментации, аномальным рубцам и инфицированию ран.

Дефицит фолиевой кислоты играет роль в раннем канцерогенезе рака шейки матки, облегчая интеграцию ДНК ВПЧ в геном человека, что формирует основу для злокачественной трансформации. В большом количестве фолиевая кислота содержится в таких продуктах, как печень, орехи и др. После удаления кондилом пациенты должны временно воздерживаться от половых контактов. Никаких других строгих ограничений для пациентов не существует. В ряде случаев у пациентов часто возникает дискомфорт в положении сидя в течение первой недели после операции. Дизурические явления могут возникать у пациентов после удаления кондилом из периуретральной области. Теплые ванночки и применение анальгетиков снижают выраженность неприятных симптомов. Кожу промежности следует тщательно промокать полотенцем. После операции также рекомендуется носить свободное хлопковое нижнее белье.

Профилактика

По результатам работы комитета по методикам иммунизации в 2015г. опубликованы обновленные рекомендации по вакцинированию:

• Вакцинирование девочек начинают выполнять в возрасте 11-12 лет (можно с 9 лет). Четырех -, девяти- или двух валентные вакцины (HPV4, HPV9, HPV2) вводятся троекратно. В случае отсутствия более раннего вакцинирования иммунизацию проводят в возрасте от 13 до 26 лет.
• Мужчинам рекомендуется вакцинирование препаратом HPV4 в возрасте 11-12 лет, в возрасте 13-21 вакцинация проводится при отсутствии ранее проведенной. Вакцинирование возможно в возрасте 22-26 лет. Гомосексуалистам рекомендовано вакцинирование и в 26 лет, если ранее вакцинация не была проведена.
• Препарат HPV9 используется также при вакцинировании мальчиков и юношей в возрасте 9-15 лет.
• Беременным женщинам не рекомендуют вакцинирование, однако проведение теста на беременность до вакцинации не требуется. В случае все же наличия беременности введение оставшихся частей 3-серийной вакцинации откладывают до завершения беременности.
• Девятивалентную вакцину Gardasil 9 вводят женщинам в возрасте от 9 до 26 лет для профилактики развития цервикального, вульварного, вагинального рака и рака анального канала, а также мужчинам в том же возрастном интервале для профилактики генитальных кондилом, анального рака.

В 2006 году была допущена к использованию четырехвалентная вакцина Gardasil, содержащая основной капсидный белок L1 типов вируса 6,11, 16, 18. Шестой и одиннадцатый типы связаны с развитием генитальных кондилом. Типы шестнадцать и восемнадцать играют роль в более чем 70% случаев развития цервикальной злокачественности. Вакцину получают с помощью рекомбинантной технологии синтеза вирусоподобных частиц (VLP), которые образуются, когда L1 экспрессируется in vitro. VLP морфологически идентичны ВПЧ, за исключением того, что они не имеют вирусного генома.

Наилучшие результаты достигаются при начале вакцинирования до начала половой жизни, так как вакцинация против конкретных типов ВПЧ наиболее эффективна у лиц, которые ранее не были инфицированы. Большинство исследователей согласились с тем, что плановая иммунизация у женщин должна начинаться ориентировочно в возрасте 12 лет. Но поскольку в широкий доступ вакцина попала относительно недавно, прививки были рекомендованы также лицам старших возрастных групп 13-26 лет, не прошедших вакцинацию ранее.

В октябре 2009г. одобрено использование четырехвалентной вакцины в качестве профилактической меры развития генитальных кондилом у мужчин в возрасте 9-26лет. Вакцинацию обычно начинают в возрасте 11-12 лет. Возрастной интервал вакцинирования может быть продлен до 26 лет при необходимости. Четырехвалентная вакцина инъецируется в сочетании с патентованным адъювантом аморфного гидроксифосфата алюминия. Препарат вводят внутримышечно троекратно с интервалами в несколько месяцев: вторая инъекция через два месяца после первой, третья - через четыре после второй.

Наиболее распространенные побочные эффекты включают местное раздражение (отек, боль, покраснение или зуд) и общую реакцию в виде повышения температуры тела. Препарат противопоказан беременным женщинам.

В рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях подтверждена эффективность вакцины против ВПЧ 16 и четырехвалентной вакцины (6,11,16,18) в плане предотвращения инфекции. Необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных дополнительному изучению безопасности применения вакцины и оценке длительности сохранения эффективного иммунного ответа.

Ожидается, что системное использование вакцины уменьшит частоту заболеваний, связанных с ВПЧ, у молодых женщин. В 2009 году центр сексуального здоровья в Австралии сообщил о заметном сокращении заболеваемости остроконечными кондиломами среди вакцинированных женщин. Этот эффект был также распространен на гетеросексуальных мужчин. Также сократилось количество цервикальных аномалий. Вакцина против ВПЧ не предназначена для лечения уже развившихся остроконечных кондилом.

Объемный ретроспективный анализ, проведенный в Калифорнии, продемонстрировал, что рутинное введение четырехвалентной вакцины не приводит к возникновению каких-либо рисков и серьезных побочных реакций у женщин. Ряд исследований указывали на повышения частоты развития обмороков в результате вакцинирования, однако это связано не с самой вакциной, а с выполнением непосредственно инъекции.

В Дании проведенное исследование не выявило повышенного риска венозной тромбоэмболии среди женщин, получавших четырехвалентную вакцинацию против ВПЧ.

Некоторые исследовательские группы, однако, по-прежнему скептически относятся к ценности вакцинирования, утверждая, что разработка соответствующих клинических испытаний и интерпретация данных не были достаточно строгими. В связи с этим было бы предпочтительнее сосредоточиться на скрининге заболеваний шейки матки и выявлении других факторов и механизмах, играющих роль в возникновении заболеваний.

Иммунизация мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, вероятно уменьшает заболеваемость анальным раком и генитальными кондиломами.

Поскольку генитальные кондиломы передаются половым путем, повышение риска заражения зависит, прежде всего, от нескольких факторов, связанных с сексуальной активностью: количество сексуальных партнеров, частота половых актов, наличие генитальных кондилом у сексуальных партнеров.

Несмотря на то, что ВПЧ часто выявляется у половых партнеров женщин с цервикальными интреэпителиальными образованиями, обследование мужчин-партнеров не является обязательным пунктом в алгоритмах лечения. Однако обследование половых партнеров пациентов с ВПЧ-инфекцией позволяет чаще диагностировать другие заболевания, передающиеся половым путем. Женщины должны избегать контакта «кожа к коже» с партнерами, если видны генитальные кондиломы. Использование презервативов может снизить передачу ВПЧ неинфицированным половым партнерам, но не исключает риск заражения. Кроме того, пациенты должны быть осведомлены о том, что проведенное лечение не исключает возможности передачи ВПЧ, поскольку скрытый вирус все еще может присутствовать в тканях, прилегающих к обработанным областям эпителия. Исследование, проведенное Wawer et al., продемонстрировало, что женщины с меньшей вероятностью инфицируются ВПЧ высокого риска, если у их партнеров было проведено обрезание. Однако обрезание не устраняет риск передачи ВПЧ совсем.

Консультирование пациентов

Для лечения цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных повреждений и карцином половых путей, а также экзофитных цервикальных кондилом и гигантских кондилом необходимо обратиться законсультацией к онкогинекологу.

Для хирургического лечения перианальных кондилом или анальных интраэпителиальных поражений или карцином необходима консультация колоректального хирурга. В случае развития отофарингеальных папиллом пациенты направляются на консультацию отоларинголога. Для лечения бородавчатой эпидермодисплазии (EV) необходима консультация дерматолога-онколога. Дерматологи, владеющие техникой выполнения операции Моса, могут оказать специализированную помощь в лечении веррукозных карцином. При лечении ВПЧ инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом требуется консультация специалиста по инфекционным заболеваниям.

Долгосрочный мониторинг

Поскольку ВПЧ персистирует в базальном слое эпидермиса, рецидивы инфекцию являются частым явлением, и, как правило, требует повторного лечения. После лечения пациенты подлежат динамическому наблюдению с целью раннего выявления рецидива инфекции. Амбулаторное наблюдение за пациентами также дает возможность своевременно выявлять другие ЗППП. Пациенты, которые завершают терапию кондиломы acuminata, должны пройти клиническое обследование через 3 и 6 месяцев после лечения. В случае развитие возникновения рецидива, его развитие регистрируется обычно в течение первых 6 месяцев. Если в течение полугода рецидив не выявлен, пациенту рекомендуют ежегодное обследование.

При наличии сопутствующей ВИЧ-инфекции, выявление анальных поражений ВПЧ, требует регулярного наблюдения. Желательно, чтобы сексуальный партнер или партнеры женщины с кондиломой acuminata были осмотрены врачом и прошли соответствующую терапию при необходимости. Часто обследование мужчины не выявляет видимых кондилом.

При неоплазии эпителия шейки матки необходимо тщательное наблюдение. ДНК тест является стандартным скринингом рака шейки матки в сочетании с цитологическим анализом у женщин в возрасте 30 лет и старше. У женщин с нормальными результатами цитологического исследования, но положительным результатом ВПЧ, следует повторить оба анализа через 12 месяцев. Если анализы окажутся отрицательными, необходимо последующее исследование уже через 3 года.

Эффективность лечение дисплазии шейки матки I ст. контролируется с помощью регулярного цитологического исследования, теста на ДНК ВПЧ и кольпоскопии. Необходимо выполнять мазок по Папаниколау каждые 6 месяцев и проходить кольпоскопию каждые 2 года. Варианты лечения включают хирургическое или лазерное удаление, криотерапию в случае поражений 2 квадрантов или менее, конизацию шейки матки и электрохирургическое петлевое иссечение.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Аногенитальные (венерические) бородавки (A63.0)

Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено

На Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан


Аногенитальные (венерические) бородавки (синоним - ааногенитальная папилломовирусная инфекция, вирусные папилломы, остроконечные бородавки, генитальные бородавки) - вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека (чаще всего типы ВПЧ-6, 11) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ


Название протокола : А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки

Код протокола:


Код (коды) МКБ Х

А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки


Сокращения, используемые в протоколе:

АГ - антиген

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АМП - антимикробный препараты

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АТ - антитела

В/м - внутримышечно

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПЧ - вирус папилломы человека

Г - грамм

ЕД - единицы действия

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

Мг - миллиграмм

Мл - миллилитр

МНН - международное непатентованное название

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Р-р - раствор

УЗИ - ультразвуковое исследование


Дата разработки протокола: 2014 год.


Пользователи протокола : дерматовенерологи, гинекологи, урологи, проктологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры.




Классификация

Клиническая классификация аногенитальных (венерических) бородавок:


По морфологии:

Остроконечные бородавки: Остроконечные кондиломы представляют собой - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожи и слизистых, которые за счет хорошо васкуляризированных участков кожи, имеют типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок;

Бородавки в виде папул: папулезные, иногда пигментированные высыпания без пальцеобразных выпячиваний;

Бородавки в виде пятен: проявляются на слизистой как небольшое изменение ее цвета (серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна).


По форме:

Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;

Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна.




Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Обнаружение ВПЧ в биологическом материале методом ПЦР;

Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Jg M, Jg G, Jg A.

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;

Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на другие ИППП (до начала терапии);

Определение ВПЧ в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции;

Цито - и гистологическое исследование (биопсия).


Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Меатоскопия;

Цистоуретроскопия (лечебно-диагностическая);

Аноскопия;

Кольпоскопия;

Проба с уксусной кислотой;

Иммунограмма (Е-розетки и Манчини).


Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.


Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.


Диагностические критерии


Жалобы и анамнез


Жалобы:

Патологические изменения на коже и слизистых оболочек в аногенитальной области;

Болезненность (зуд, парастезии) в области высыпаний;

Болезненность во время половых контактов (в особенности у женщин).


Анамнез:

Первичный эпизод или его рецидив;

При рецидивирующем ВПЧ: наличие в анамнезе рецидивов, проведение противовирусной терапии.

Физикальное обследование

Поражения могут быть одиночными и множественными (до 15 и больше элементов), диаметром 1-10 мм. Возможно слияние элементов в более крупные элементы (бляшки), что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у больных сахарным диабетом. .


У мужчин с необрезанной крайней плотью поражаются: головка полового члена, венечная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти. У мужчин с

Обрезанной крайней плотью поражения локализуются: на головке и теле полового члена, на коже мошонки, в паховой области, в промежности, в перианальной области, в наружном отверстие мочеиспускательного канала .


У женщин поражаются: уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие уретры, промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки .

Лабораторная диагностика

Обнаружение в биологическом материале методом ПЦР: обнаружение ДНК ВПЧ;

Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Ig M, Ig G, Ig A к ВПЧ;

В биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: определение АТ и АГ к ВПЧ;

Цито - и гистологическое исследование: обнаружение атипичных клеток.


Инструментальные исследования

Инструментальные методы исследований могут быть использованы при атипичном расположении аногенитальных бородавок.

Меатоскопия: обнаружение папиллом в ладьевидной ямке у мужчин;

Уретроскопия: обнаружение бородавок в мочеиспускательном канале;

Аноскопия: обнаружение остроконечными кондиломами в перианальной, анальной областях и промежности;

Кольпоскопия: обнаружение неклассифицируемых атипичных клеток плоского эпителия, изменения плоского эпителия, неклассифицируемые атипичные клетки железистого эпителия, инвазивный рак.

Проба с уксусной кислотой: обнаружение белой окраски эпителий кожи промежности или шейки матки, пораженного вирусом папилломы человека для определения места прицельной биопсии и уточнения границы поражений при хирургическом лечении .


Показания для консультации специалистов:

Консультация педиатра - при наличии аногенитальных бородавок у детей);

Консультация гинеколога - при наличии интраэпителиальной неоплазии, бородавок во влагалище, остроконечных кондилом у беременных женщин;

Консультация уролога - в случае внутриуретральной локализация процесса);

Консультация проктолога - при наличии анальных бородавок.




Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом) .


У мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» (физиологическое состояние) полового члена, которое

Проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1-2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и (или) симметрично около уздечки крайней плоти. При «папулезном ожерелье» узелки маленькие, не сливаются, поверхность гладкая, сосудистый рисунок отсутствует.


При дифференциальном диагнозе у женщин необходимо исключить физиологический вариант нормы - микропапилломатоз вульвы представляющим собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.

Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.




Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Деструкция аногенитальных бородавок;

Улучшение качества жизни пациентов.


Тактика лечения


Немедикаментозное лечение:

Стол №15 (общий).


Медикаментозное лечение

Выбор метода медикаментозного лечения зависит от формы заболевания (таблицы 1, 2).


Таблица 1 . Методы терапии аногенитальных бородавок (приемлемые для выполнения в домашних условиях самим больным)


Фармакологичес- кая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Иммуномодуля- торы для местного применения	Имихимод (Ib, A)	5% крем	зависит от количества аногениталь- ных бородавок	3 раза в неделю	Модулирует иммунный ответ, индуцируя местное образование альфа и гамма - интерферона и активизацию иммунных клеток, включая СD4+ Т-лимфоциты. Этот процесс приводит к регрессу бородавок и сопровождается снижением количества ДНК ВПЧ .
Иммунокор- ригирующие средства	Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилирован- ной форме	капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл	в среднем, 10 капель за 1 прием	3 раза в день	Применяются только у иммунодефицит- ных пациентов.
	Оксодигидро- акридинила ацетат натрия	раствор для внутримышечного введения в ампулах	250 мг	1 раз в день
	Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин	суппозитории для вагинального или ректального введения	125 000, 250 000 МЕ	1 раз в сутки
	Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum	раствор для в/в введения в ампулах 0,04мг/мл 5мл суппозитории ректальные	0,1-0,2 мг	1 раз в день
	Меглюмина акридонацетат	раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах 125мг/мл	в среднем, 125 мг	1 раз в день
Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат (IIa, B)	Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат	раствор для наружного применения в ампулах 0,2 мл		1 раз в день, количество манипуляций/сеансов может варьировать	Высокая - при небольших остроконечных или папулезных бородавках. Менее эффективен при больших или ороговевших поражениях.

Таблица 2. Методы хирургической терапии аногенитальных бородавок (приемлемые для выполнения в условиях медицинского учреждения)


Фармакологичес- кая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Хирургическое лечение	-	-	-	однократно	высокая
Криодеструкция (Ib, А)	-	-	-	1 раз в день, количество манипуляций/сеансов может варьировать	63-89%
Прочие методы Иссечение ножницами - (Ib, А), электрокоагуля- ция (Ib, А), лазерная хирургия (IIa, B) и т.д.				1 раз в день, количество манипуляций / сеансов может варьировать	Имеется несколько РКИ, свидетельствую- щие о том, что указанные методы эффективнее, чем применение интерферона, подофиллина.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне


Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения):

− Имихимод (Ib, A) - 5% крем.


Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме (капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл);

Оксодигидроакридинила ацетат натрия (раствор для внутримышечного введения в ампулах);

Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин (суппозитории для вагинального или ректального введения125 000, 250 000 МЕ);

Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (раствор для в/в введения в ампулах 0,04мг/мл 5мл, суппозитории ректальные);

Меглюмина акридонацетат (раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах 125мг/мл);

Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат (раствор для наружного применения в ампулах 0,2 мл).

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство


Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

Криодеструкция (Ib, А);

Иссечение ножницами - (Ib, А);

Электрокоагуляция (Ib, А), лазерная хирургия (IIa, B).


Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводятся.

Профилактические мероприятия:

Случаи первичного выявления аногенитальных бородавок подлежат обязательной регистрации.

Больные должны получить четкую информацию, желательно в письменном виде, о причине заболевания, результатах лечения и возможных осложнениях.

Регулярное проведение цитологического исследования для своевременного выявления и лечения предрака шейки матки всем женщинам, ведущим половую жизнь (через 3 года после начала половой жизни, согласно североамериканским рекомендациям, и с возраста 25 лет, согласно европейским рекомендациям);

Разъяснительная работа с пациентов, страдающим аногенитальными бородавками об имеющихся факторах риска: большое число половых партнеров; раннее начало половой жизни, длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет); большое число беременностей; другие ИППП (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2, ВИЧ);

Своевременное выявление половых контактов и привлечение к обследованию и лечению;

Обследование членов семьи;

Исключение беспорядочных половых связей в последствие;

Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;

Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);

В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров на предприятиях, учебных организациях консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования гонококковой инфекцией и другими ИППП;

Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП.

1. 1. Европейское руководство по ведению больных по ЗППП.-2001 г.- Журнал 12.-№3.- 111 с. 2. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями.-2011 г.- с.- 109. 3. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p. 114. 4. Gross G, Hagedorn M, Ikenberg H, et al. Bowenoid Papulosis. Presence of human Papillomavirus (HPV) structural antigens and of HPV 16-related DNA sequences. // Arch Dermatol1985;121:858-863. 5. Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A clinical Atlas. Berlin – Wiesbaden: Ullstein –Mosby, 1997:291-361. 6. Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. // J Infec Dis 1993;168:38-46. 7. Oriel J.D. Natural history of genitals warts. // Br. J. Ven. Dis. 1971;47:1-13. 8. Cook L.S., Koutsky L.A., Holmes K.K. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. // Genitoriun Med 1993;69:262-264. 9. SyrJanen S. Epidemiology of human Papillomavirus infections and genital neoplasia. // Scand J Infect. Dis. Suppl 1990;60: 7-17. 10. SyrJanen S. Epidemiology of human Papillomavirus infections and genital neoplasia. // Scand J Infect. Dis. Suppl 1990;60: 7-17. Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-1978. I. epidemiology and clinical features. // Arch Dermatol 1984;120:469-475. 11. Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human Papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behaviour. // BMJ 1991; 303:1243. 12. Wikstrom A, Hedbland MA, Johansson B, et al. The acetic acid test in evaluation of subclinical genital papillomavirus infection: a comparative study on penoscopy, histopathology, virology and scanning electron microscopy findings. // Genitourin Med 1992;68:90-9. 13. Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A clinical Atlas. Berlin – Wiesbaden: Ullstein –Mosby, 1997:291-361. 14. Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts and HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection in Dermato-Venerology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:259-304. 15. Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance drug treatment with imiquimod. // Infect Dis 1998; 78:551-5. 16. Miller RL, Gerster JF, Owens MA, et al. Imiquimod applied topically: a novel immune response modifier and new class of drug, bit // Jul Immunoplmrmacol 1999;21:1-14. 17. Stone KM, Becker TM, Hagdu A, et al. Treatment of external genital warts: a randomised clinical trial comparing podophyllin, cryotherapy and electrodessication. Genitourin Med 1990;66:16-19. 18. Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. // Br. J Venereal Dis 1981;57:273-274.


Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.




Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Утвержден Ученым советом ГУ ЦНИКВИ и
Секцией №14 Ученого совета Минздрава Российской Федерации
4 июля 2000г.

Определение

Заболевание, характеризующееся появлением экзофитных разрастаний на внутренних или наружных половых органах, промежности и прианальной области. Рассматривается в качестве возможного этиологического фактора плоскоклеточной карциномы шейки матки, рака вульвы и влагалища.

Спектр обязательных диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика осуществляется на основании клинических проявлений заболевания, цитологических исследований биоптатов или мазков, где наиболее приемлемым критерием оценки ВПЧ является обнаружение койлоцитов.

Цитотоксические методы терапии

подофиллотоксин раствор 0,5 % наносить на кондиломы в соответствии с инструкцией по применению 2 раза в сутки с интервалом 12 час. В течение 3 последовательных дней с 4-дневным перерывом. Лечение продолжать до исчезновения кондиломы, но не более 5 недель.

Химические деструктивные методы терапии

трихлоруксусная кислота - раствор 80-90 % наносится на кондиломы. Для удаления не прореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду,

солкодерм наносится на поверхность бородавок или кондилом 1 раз в неделю.

При необходимости обработку повторяют.

Физические деструктивные методы терапии

• Лазеротерапия - удаление образований с помощью СО2 лазера.
• Радиохирургия - удаление новообразований с помощью радионожа.
• Криотерапия - удаление новообразований с помощью жидкого азота
• хирургическая эксцизия.

Неспецифическая противовирусная терапия

глицирризиновая кислота на пораженные поверхности кожи и слизистую вульвы наносить 6 раз в день в течение 5-7 дней, на слизистую влагалища - 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Комбинированный метод терапии

Глицирризиновая кислота, иммунокорригирующие средства и эубиотики в комплексе с деструктивными методами. С целью профилактики возможной малигнизации применяют глицирризиовую кислоту в комплексе с деструктивными методами.

При отсутствии эффекта или частых рецидивах рекомендуется внутриочаговое или системное назначение (п/к или в/м) интерферонов α, β, γ в дозе 1,5-3 млн. ЕД 3 раза в неделю в течение 4 недель в комбинации с деструктивными методами.

Лечение беременных

Требования к результатам лечения

Достижения клинического излечения, уменьшение числа рецидивов.

Последующее наблюдение
С целью мониторинга предраковых диспластических состояний у женщин, зараженных папиллома вирусом человека 16 и 18 типов, необходимо 2 раза в год проводить цервикальные цитологические или кольпоскопические исследования.

Остроконечные кондиломы (синонимы: condylomata acuminate, вирусные кондиломы, остроконечные бородавки, генитальные бородавки) относятся к заболеваниям, вызываемым вирусом папилломы человека (ВПЧ). Заболевания, обусловленные ВПЧ, являются одними из наиболее распространенных заразных вирусных инфекций человека. ВПЧ представляет собой небольшой округлый двухспиральный ДНК-вирус диаметром от 50 до 55 нм. На сегодняшний день описано более 80 типов ВПЧ (табл. 1). Инфекции, вызываемые ВПЧ, высокоспецифичны для эпидермиса, так как ВПЧ обладает тропизмом к эпителиальным клеткам кожи и слизистых оболочек.



Остроконечные кондиломы отличает высокая контагиозность. Заражение происходит контактным путем, чаще всего половым. Вирус может длительное время сохраняться на инфицированных предметах. Входными воротами для вируса служат мелкие ссадины, трещины или потертости. Также вирус может распространяться путем аутоинокуляции. Несоблюдение личной гигиены, ношение тесного нижнего белья, мацерация складок у тучных людей, а также иммунодефицитные состояния способствуют развитию поражения на большой площади кожного покрова.

За последние 20 лет отмечается рост заболеваемости остроконечными кондиломами. В США остроконечные кондиломы (или генитальные бородавки) относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям, передающимся преимущественно половым путем. Заболеваемость остроконечными кондиломами превышает 106,5 случая на 100 тыс. населения США, что составляет около 0,1% всей популяции . Пристальное внимание к этому заболеванию объясняется тем, что некоторые из типов ВПЧ, которые вызывают остроконечные кондиломы, могут приводить к малигнизации процесса. Наиболее потенциально опасными являются типы 16 и 18. Неслучайно важно своевременно диагностировать и лечить остроконечные кондиломы. Рецидив остроконечных кондилом не всегда связан с повторным заражением, а может быть вызван реактивацией вируса.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 3 нед до 6 мес и в среднем составляет около 2,8 мес. Мужчины и женщины одинаково подвержены этому заболеванию. Средний возраст заболевших колеблется от 22 до 25 лет.

Обычно остроконечные кондиломы локализуются на половых органах и в перианальной области. У ВИЧ-инфицированных пациентов остроконечные кондиломы могут локализоваться в необычных местах, например на лице, веках и ушных раковинах. У мужчин наиболее частая локализация — пенис, уретра, мошонка, перианальная, анальная и ректальная области . Элементы сыпи имеют телесный цвет, могут быть представлены гладкими папулами размером с булавочную головку и на начальных этапах развития не всегда заметны на половом члене. Для их выявления проводят пробу с 5% уксусной кислотой. После обработки кожи окраска папул становится белесоватой. В дальнейшем папулы разрастаются и приобретают бородавчатую или нитевидную форму, напоминая цветную капусту или петушиный гребень. Как правило, остроконечные кондиломы множественные и располагаются группами.

У женщин клиническая картина остроконечных кондилом может быть разнообразной. Классические экзофитные поражения на наружных половых органах носят распространенный характер и легко выявляются при осмотре, однако могут быть и случайными находками при проведении кольпоскопии или ректороманоскопии. На малых половых губах и в преддверии влагалища кондиломы представляют собой влажные, бархатистые или множественные пальцеобразные разрастания и занимают значительную площадь. Кондиломы в цервикальном канале обнаруживаются у 20% женщин, инфицированных ВПЧ и с локализацией остроконечных кондилом на наружных половых органах. Локализация остроконечных кондилом на шейке матки или в цервикальном канале считается неблагоприятным фактором, так как может способствовать развитию рака шейки матки .

Даже при своевременном и рациональном лечении остроконечные кондиломы часто рецидивируют. Это связано с тем, что вирус длительное время может сохраняться в инактивированном состоянии во внешне здоровых участках кожи и слизистых оболочках.

Дифференциальный диагноз остроконечных кондилом проводится со вторичным сифилисом (широкие кондиломы), контагиозным моллюском, бовеноидным папулезом, блестящим лишаем, красным плоским лишаем, ангиокератомами, ангиофибромами на венечной борозде головки полового члена, фолликулитами, мягкой фибромой, волосяной кистой ().

Диагностика остроконечных кондилом, как правило, клинически не представляет трудности. Дополнительно в некоторых случаях проводят пробу с 5% уксусной кислотой. Для этого смоченную раствором медицинскую салфетку располагают в зоне предполагаемой локализации остроконечных кондилом на 5-10 мин, после чего высыпания приобретают белесоватый оттенок .

При установлении диагноза остроконечных кондилом необходимо проводить обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Проведение биопсии показано тем больным, у которых возникает подозрение на предраковые заболевания или плоскоклеточный рак. Удаление остроконечных кондилом не снижает риск развития рака шейки матки. Поэтому всем женщинам, у которых в анамнезе имелись сведения об остро-конечных кондиломах, необходимо ежегодно проводить цитологическое исследование мазков с шейки матки с целью своевременного выявления онкологического процесса.

Лечение и профилактика

Использование презервативов снижает риск заражения половых партнеров. Полностью удалить ВПЧ невозможно — можно лишь удалить остроконечные кондиломы, облегчив состояние больного и снизив риск заражения полового партнера. Существует несколько методов лечения остроконечных кондилом. Все они имеют определенные недостатки.

Криодеструкция — один из наиболее часто применяемых методов лечения. Пораженную поверхность обрабатывают жидким азотом с помощью ватного тампона или распылителя. Обработку повторяют каждые 1-2 нед до полного удаления всех кондилом. Метод редко приводит к рубцеванию, отличается невысокой стоимостью. Криодеструкция может вызывать сильную боль. Не всегда можно одномоментно обработать всю пораженную поверхность. В некоторых случаях после криодеструкции может развиваться гиперпигментация или гипопигментация.

Диатермокоагуляция является болезненным методом лечения и оставляет после себя стойкие рубцы, поэтому применяется только для удаления одиночных кондилом.

Удаление лазером осуществляется с помощью углекислотного и неодимового ИАГ-лазеров (лазеров на иттрий-алюминиевом гранате). После удаления могут оставаться рубцы.

Медикаментозные методы лечения. Кондилин (подофиллотоксин) — 0,5% раствор во флаконах по 3,5 мл с аппликатором. Компонент Кондилина подофиллотоксин — наиболее активный в составе растительного экстракта подофиллина, при местном применении он приводит к некрозу и деструкции остроконечных кондилом. Преимущество данного метода лечения состоит в том, что больной может самостоятельно обрабатывать пораженные участки кожи в доступных местах. С помощью пластикового аппликатора препарат наносится на кондилому; постепенно смачиваются все кондиломы, но не более 50 штук за 1 раз (по площади не более 10 см 2). Препарат нужно наносить с осторожностью, избегая здоровых участков кожи. Первый раз обработку проводит врач или медсестра, обучая пациента правильно наносить препарат. После обработки препарат должен высох-нуть, чтобы не возникло раздражения окружающей кожи или ее изъязвления. Кондилин наносят 2 раза в день в течение 3 дней, а затем делают 4-дневный перерыв. Продолжительность лечения не должна превышать 5 нед. Противопоказанием для применения препарата являются беременность, лактация, детский возраст, применение других препаратов, содержащих подофиллин.

Солкодерм представляет собой смесь кислот: 65% азотной, 98% уксусной, а также молочной и щавелевой кислоты и нитрата меди; выпускается в виде раствора (ампулы по 0,2 мл). После его нанесения на поверхность кожи она окрашивается в желтый цвет, после чего происходит мумификация обработанных тканей. Обработку должен осуществлять медицинский персонал. Препарат наносится на поверхность с помощью стеклянного капилляра или аппликатора, после чего препарат должен высохнуть. Одномоментно допускается обработка площади не более 4-5 см 2 . При необходимости обработку можно повторить через 4 нед. Нанесение препарата может сопровождаться сильным жжением и болью, в некоторых случаях может возникнуть гиперпигментация и образование рубцов.

Препараты интерферона вводят непосредственно в остроконечные кондиломы. Процедура болезненна и требует проведения повторной обработки.

Трихлоруксусная кислота в концентрации 80-90% наносится непосред-ственно на кондиломы. Остатки ее удаляют с помощью талька или бикарбоната натрия. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6-кратной обработки остаются остроконечные кондиломы, то необходимо сменить метод лечения.

Литература

1. K. R. Beutner, T. M. Becker, K. M. Stone. Epidemiology of HPV infections // J. Am. Acad. Dermatol. 1988; 18: 169-172.
2. S. M. Syrjanen et al. Anal condylomas in men // Genitour. Med. 65: 1989; 216-224.
3. M. J. Campion. Clinical manifestations and natural history of genital human papillomavirus infection // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1987; 14: 363-388.
4. Д. Е. Фитцпатрик, Д. Л. Элинг. Секреты дерматологии // М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999. 511 с.

Л. П. Котрехова, кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Москва

Советуем почитать

• Инвентарная карточка учета основных средств
• Инвентарная карточка учета основных средств — как ее вести?
• Начос — мексиканские чипсы из тортильи
• Приготовление рыбы в автоклаве