Разновидности воспалительных процессов, протекающих в желудочно-кишечном тракте, основываются на некоторых факторах: форма, фаза, локализация, клинико-эндоскопическая стадия, наличие осложнений и характер течения, а также функциональные особенности. Воспаление двенадцатиперстной кишки и желудка берут начало с новой эрозии, затем переходят на эпитализацию, слизистая заживает, но остается дуоденит, наступает ремиссия. Различают хроническую, острую фазу и ремиссию.

Разновидности недуга

МКБ 10 выделяет воспаление желудочной стенки, двенадцатиперстной кишки. Язва желудка представлена таким цифровым кодом, как К25. Что касается двенадцатиперстной кишки, то она имеет код К26, для пептической локализации присущ К27, гастроеюнальной – К28.

Учитывая особенности протекания недуга, его остроту, классификация язвенной болезни бывает следующей:

• острый период, сопровождающийся кровотечением – К25.0;
• обостренная форма с перфорацией – К25.1;
• обостренная с прободением и кровотечением – К25.2;
• острый тип без перфорации либо внутреннего излияния крови – К25.3;
• неопределенная с кровотечением – К25.4;



• неопределенная с перфорацией – К25.5;
• неуточненная с прободением, кровотечением – К25.6;
• хроническая форма без перфорации или кровотечения внутреннего – К25.7;
• неуточненная острая либо хроническая без прободения, кровотечения – К25.9.

Заболевание имеет неотложные осложнения, отмеченные в МКБ. К ним относится перфорация. Однако в нем не фиксируются следующие осложнения, которые имеет данное заболевание: пенетрация, сбой в эвакуаторно-моторной деятельности двенадцатиперстной кишки, желудка, а также малигнизация.

Важно заметить, что язвенная болезнь желудка, код по МКБ 10, устанавливает конкретную деформацию, которая заметно поражает слизистую оболочку ЖКТ. Иногда воспалительный процесс затрагивает подслизистый участок. Подобное патологическое состояние возникает по причине агрессивного влияния желчи, соляной кислоты и пепсина. Явление свидетельствует о нарушениях трофических, но секреция кислоты не повышается.

МКБ двенадцатиперстной кишки и колита

Язва двенадцатиперстной кишки наблюдается в четыре раза чаще, чем поражение слизистой желудка. Имеет неспецифические проявления, поэтому, чтобы поставить диагноз, необходимо выполнить диагностику дифференциальную с остальными заболеваниями ЖКТ.

Болезнь подразделяется на несколько разновидностей в соответствии с такими показателями: механизм формирования, особенности заболевания и его стадии, прогноз. Согласно МКБ 10, поражение двенадцатиперстной кишки подразделяют на такие виды:

• К26.0 – данный код присущ острой форме недуга, который сопровождается кровотечением;
• К26.1 – острый тип с преобладающей перфорацией;
• К26.2 – этот код подходит для острой формы с перфорацией и излиянием крови;
• К26.3 – цифровая отметка характерна для острого течения болезни без прободения;



• К26.4 – неустановленная форма либо хроническая;
• К26.5 – неустановленная форма с перфорацией или хроническая форма;
• К26.6 – хроническая или неуточненная форма с прободением;
• К26.7 – хроническая форма без прободения, кровотечения внутреннего;
• К26.9 – неуточненная атипичная форма без прободения.

Это заболевание опасно из-за возможных осложнений. Особую опасность болезнь представляет беременным женщинам, детям. Это обусловлено тем, что их защитные функции не достаточно сильные для борьбы с подобным заболеванием ЖКТ.

Неспецифический колит – это болезнь, поражающая слизистую кишки толстой. Она сопровождается отеком, воспалительным процессом, дефектами. В зоне риска находятся люди в возрасте от 20 до 40 лет, а также после 50. Случаются периоды обострения, ремиссии. Симптоматика колита: температура, слабость и недомогание, частый кровяной стул, колющие боли в животе.

Неспецифический язвенный колит, код по МКБ 10, имеет следующие виды: К51.0 – энтероколит, К51.1 – илеоколит, К51.2 – проктит, К51.3 – ректосигмоидит, К51.4 – псевдополипоз кишки ободочной, К51.5 – проктоколит мукозный, К51.8 – остальные колиты, К51.9 – неуточненный неспецифический язвенный колит.

Данные болезни желудочно-кишечного тракта несут угрозу здоровью и жизни человека. Благодаря МКБ 10, каждой разновидности недуга присудили определенный цифровой код. С его помощью врач может уточнить симптоматику, подтвердить диагноз и назначить специальное лечение.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Определение



Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК).

В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ — хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного.

Эпидемиология

Данные относительно распространенности ЯБ разнообразные, что связано не только с региональными и этническими особенностями, но и с методами диагностики, которые применяются.

По данным Е.М. Лукьяновой и соавторов (2000) распространённость ЯБ у детей у Украины составляет 0,4 %. По данным Ю.В. Белоусова (2000) ЯБ страдает примерно один из 1000 украинских детей. По данным Н.П. Шабалова (1999) распространённость ЯБ в Российской федерации составляет 3,4 % среди жителей города и 1,9% в сельской местности. В структуре патологии органов пищеварения на долю ЯБ приходится от 1,7 до 16%. У детей наиболее часто встречается язвенная болезнь ДПК в 82-87 % случаев. Распространённость язвенной болезни желудка составляет 11-13 %, сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК — 4-6 %.

До 6-10 лет ЯБ поражает мальчиков и девочек приблизительно с одинаковой частотой, а после 10 лет мальчики болеют значительно чаще. Этот факт, вероятно, объясняется антиульцерогенным действием эстрогенов. Следует подчеркнуть, что в последнее время отмечается значительное омоложение ЯБ. Нередко это заболевание диагностируется уже в возрасте 5-6 лет.

Этиология и патогенез ЯБ

На протяжении последних десятилетий мы можем наблюдать коренные изменения точки зрения на этиологию и патогенез ЯБ. На смену парадигме «нет кислоты, нет язвы» пришло убеждение «нет Helicobacter pylori (HP) — нет язвы». С инфекцией HP связывают развитие и рецидивирование ЯБ в более чем 90% случаев, а хронического гастрита в 75-85% случаев. Так по данным (Borody, TJ, George, LL, Brandl, S, 1991 г.) 95% дуоденальной язвы в Соединенных Штатах, Европе и Австралии связаны с HP. Несмотря на очевидный максимализм такой точки зрения, все же следует считать доказанным, что абсолютное большинство случаев ЯБ хеликобактер-ассоциированные. Вместе с тем, бесспорно, что ульцерогенность HP зависит от значительного количества эндогенных и экзогенных факторов риска. Учитывая высокий уровень инфицированности отдельных популяций HP, следовало бы ждать значительно более высоких показателей заболеваемости ЯБ.

Таким образом, ЯБ полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Среди неблагоприятных преморбидных факторов, которые повышают риск развития ЯБ, важное место занимает наследственность. Вероятно, наследуется не само заболевание, а только склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение ЯБ. Причем следует отметить, что детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то есть они, как правило, начинают болеть ЯБ раньше, чем их родители и близкие родственники.

Генетические факторы, которые способствую возникновению ЯБ:

• высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
• увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;



• дефицит ингибитора трипсина;
• дефицит фукомукопротеидов;
• повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;
• избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
• гастродуоденальная дисмоторика — продолжительная задержка пищи в желудке;
• повышение образования пепсиногена;
• недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов;
• серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
• наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК — HLA В5 (в украинской популяции — В15, в русской — В14);
• врожденный дефицит антитрипсина;
• отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).

Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе). Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).

В крайне упрощенном виде патологическую цепь возникновения ЯБ можем представить следующим образом:

1. При наличии ряда вышеперечисленных факторов риска происходит пероральное инфицирование HP с пищей, при эндоскопических манипуляциях, зондировании. Проникая через защитные пласты слизи, бактерия прикрепляется к эпителиальным клеткам, проникает у крипты и железы желудка, разрушает защитный пласт слизи и обеспечивает доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считают фермент уреазу, которая расщепляет мочевину, присутствующую в интерстициальной жидкости и секрете желудка. При гидролизе мочевины образуются углекислый газ и аммиак. Аммиак повреждает эпителий, ощелачивает среду вокруг HP, создавая тем самым для него оптимальные условия. Ощелачивание эпителия приводит к повышению секреции гастрина, повышению агрессивных свойств желудочного сока и повреждению слизистой оболочки желудка (СОЖ).

Вышеупомянутые события нарушают равновесие между факторами защиты, которые обеспечивают целостность СОЖ и активируют ульцерогенные факторы агрессии. Соотношение между факторами защиты и агрессии иллюстрирует известная схема Шея.

По C.Goodwin (1990) антральный HP гастрит и желудочная метаплазия в ДПК есть первая стадия развития ЯБ ДПК.

Вторая стадия — нарушение механизма отрицательной обратной связи секреции гастрина, что ведет к гипергастринемии и гиперпродукции HCl.

Третья стадия — колонизация метаплазированного эпителия, дуоденит, разрушение защитного слоя муцина, язва. Четвертая стадия характеризуется чередующимися процессами язвообразования и репаративной регенерации, которая приводит к формированию новых участков метаплазии.

От язвенной болезни следует отличать симптоматические язвы (СЯ).

• Стрессовые СЯ при физических и психических травмах, ожогах, обморожениях, черепно-мозговых травмах — язвы Кушинга (Cushing ulcers), при ожогах — язвы Курлинга (Curling ulcers), шока. Для таких симптоматических язв характерна перфорация, кровотечения без боли.
• Медикаментозные язвы СЯ — осложнение терапии НПВС, кортикостероидами, цитостатиками, резерпином.
• Гепатогенные СЯ при циррозе печени, хроническом гепатите при нарушениях кровотока в воротной вене.
• Панкреатогенные СЯ вследствие нарушения поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном повышении выброса кининов и гастрина.
• Эндокринные СЯ при гиперпаратиреозе (наблюдаются в 10%).
• Язвы при синдроме Золлингера-Эллисона — гастрин-продуцирующей опухоли в поджелудочной железе.

Классификация

В отечественной педиатрической практике наиболее часто применяется классификация ЯБ по Мазуриным А.В. и соавт. (1984), с дополнениями по этиологическому фактору.

1. Клинико-эндоскопическая стадия: острая язва; начало эпителизации; заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при имеющемся гастродуодените; клинико-эндоскопическая ремиссия.



2. Фазы: обострение; неполная клиническая ремиссия; клиническая ремиссия.

3. Локализация: желудок; двенадцатиперстная кишка (луковица; луковичный отдел); двойная локализация.

4. Форма: без осложнений; с осложнениями (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз пилоруса, перивисцерит).

5. Функциональная характеристика: кислотность желудочного содержимого и моторика (повышенные, сниженные, в норме).

6. Этиологическая характеристика: Helicobacter pylori ассоциированная; Helicobacter pylori неассоциированная.

Клинические проявления ЯБ

Клинические проявления ЯБ у детей зависят от возраста больного, локализации язвы, стадии болезни, индивидуальных и половых особенностей ребенка. Следует отметить, что некоторые классические проявления ЯБ, которые встречаются в терапевтической практике, педиатрам почти не встречаются. Вообще, чем меньше возраст ребенка, тем атипичнее протекает ЯБ. Клинические проявления ЯБ могут быть условно разделены на клинические синдромы (Ю.В. Белоусов).

1. Болевой синдром – ведущий клинический синдром. В период обострения ЯБ двенадцатиперстной кишки больные жалуются на боль эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Характер боли – приступообразный, или же ноющий. Боль возникает натощак или через 2-3 часа после пищи (так называемые поздние боли). Почти половина больных жалуется на ночные боли.

Классический Мойнингановский ритм: «голод > боль > прием пищи > облегчение» нам приходилось наблюдать сравнительно редко, преимущественно у детей старшего возраста. Иррадиация болей в спину или в поясницу характерна для осложнений со стороны поджелудочной железы. Пальпаторно в период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживается положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Немного реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Кожная гиперестезия в зонах Захарьина — Геда в педиатрической практике почти не выявляется.

2. Диспептический синдром включает изжогу (ведущий симптом), тошноту, отрыжку, кислым, рвоту. В определенной мере к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается в больных с гиперацидностью желудочного сока в период обострения болезни.

Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной).

3. Синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено-невротический синдром, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Аппетит у детей с ЯБ, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением гиперацидности и эквивалентом голодных болей.

Указанные выше клинические проявления, характерны для периода обострения болезни. С началом эпителизации язвенного дефекта, как правило, уменьшается интенсивность болей, которые приобретают мало интенсивный ноющий характер, исчезает иррадиация болей. Постепенно исчезает рвота и уменьшается интенсивность изжоги, хотя на протяжении длительного времени сохраняются поздние боли. При поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность, хотя может сохраняться локальное напряжение мышц. В стадии заживления и в период ремиссии язвы ребенок перестает жаловаться на боли в животе, но еще отмечается умеренная болезненность в гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации.

Ни в коем случае не надо забывать, о том, что часто отсутствует соответствие между субъективным улучшением самочувствия больного, клинической и эндоскопической картиной.

Следует подчеркнуть, что отсутствие болевого или диспептического синдрома не свидетельствует о заживлении язвы – обязательно нужен эндоскопический контроль.

В клинической практике нам приходилось наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта.

Клинические особенности ЯБ нетипичных локализаций

Язвенная болезнь желудка

Язвенной болезнью желудка чаще болеют девочки, менее выражен фактор наследственности. Боль обычно ноющая, ранняя (в особенности при локализации язвы в антральном отделе желудка), локализуется под мечевидным отростком. Ночные боли наблюдаются редко. Локализация пальпаторной болезненности и локального напряжения мышц преимущественно в верхней половине живота, за грудиной. Характерны диспептические проявления: тошнота, отрыжка воздухом, изжога, горечь во рту. Снижение аппетита вплоть до анорексии. Метеоризм. Характерна менее выраженная сезонность, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Характерно тяжелое, рецидивирующее течение, резистентность к терапии. Часто наблюдаются осложнения (в особенности кровотечения). Выраженный болевой синдром –интенсивные голодные и ночные боли. Ночные боли часто заставляют ребенка просыпаться. Основная локализация боли — верхний правый квадрант живота. Часто иррадиация в спину, в позвоночник. Выражены диспептические проявления: изжога, горечь во рту, дурнота. Пальпаторно почти всегда имеет место локальное напряжение мышц, боли в эпигастрии, положительный симптом Менделя.

Сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК

Как правило, наблюдается тяжелое течение болезни. Основные клинические признаки подобны ЯБ ДПК.

Клинические проявления осложнённой ЯБ

Осложненное течение ЯБ наблюдается в 10-15 % случаев, вдвое чаще у мальчиков.

Кровотечение — наиболее частое осложнение ЯБ (80 % осложнений). Клинические признаки острого кровотечения при ЯБ: рвота «кофейной гущей», сосудистый коллапс и признаки анемизации организма – бледность, общая слабость. Нередко на фоне развития кровотечения наблюдается ослабление болевого синдрома, что может усыпить бдительность врача.

Перфорация. (7-8 %); Перфорация язвы обычно начинается с приступа острой «кинжальной боли», которая сопровождается клиникой острого живота, напряжением в области эпигастрия, брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины. Обращает внимание ослабление или отсутствие перистальтики. Данные клиники подтверждаются рентгенологическим обследованием – наличие свободного газа под печенью при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости.

Пенетрация. (1-1,5 %). Язвы ДПК пенетрируют в головку поджелудочной железы, печень, желчные ходы, печеночно-дуоденальную связку. Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Основные клинические проявления – резкие боли, которые отдают в спину, рвота, которые не приносит облегчения, беспокоит изжога. Для пенетрации характерна постоянность боли, потеря четкой связи с приемом пищи. Характерный рентгенологический симптомом пенетрации — дополнительная тень контрастного вещества рядом с обследуемым органом.

Деформация и пилородуоденальный стеноз. (10-12 %). Больные ощущают переполнение желудка, тошноту, отрыжку. В тяжелых случаях наблюдается рвота застойным содержимым желудка. Рвоту пациент может провоцировать сам для получения ощущения облегчения. Больной худеет. В типичных случаях наблюдается перистальтика по типу песочных часов, феномен плеска при пальпации в зоне эпигастрия.

По Н.П. Шабалову (1999) различают:

1. Воспалительно-спастический (функциональный стеноз), который носит непостоянный характер и появляется на фоне обострения ЯБ.

2. Рубцовый стеноз, который формируется медленно, постепенно, но носит постоянный характер.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Параклинические методы обследования при ЯБ

1. Лабораторные исследования.

1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии):

Общий клинический анализ крови.

Общий клинический анализ мочи.

Анализ кала на яйца глистов.

Копроцитограмма.

Общий белок на белковые фракции крови.

Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии.

Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, полимеразная цепная реакция (ПЦР).

1.2. По показаниям:

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии.

Иммунограмма.

2. Инструментальные исследования и критерии диагностики:

Исследование желудочной секреции:

Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности).

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы.

Эндоскопические критерии стадий ЯБ

Фаза обострения.

а) І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.

б) II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

Фаза неполной ремиссии.

в) III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

Ремиссия

Полная эпителизация язвенного дефекта (или «спокойный» рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

При проведении прицельной биопсии проводится экспресс-диагностика HP; гистологическая и микробиологическая диагностика HP; гистологическая (цитологическая) верификация диагноза, проводится дифференциальная диагностика с острыми язвами.

Рентгенологическое обследование в настоящее время носит вспомогательный характер. Используется преимущественно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений, дуоденостаза, рубцово-язвенных деформаций желудка и ДПК. С диагностической целью при абсолютных противопоказаниях к эндоскопии. Рентгенологические критерии язвы: симптом «ниши», конвергенция складок и т.д. у детей встречаются редко.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Исследование проводится однократно для скрининг диагностики сопутствующей патологии.

Лечение ЯБ

Объем лечебных мероприятий зависит от локализации язвы (желудок или ДПК), фазы заболевания, тяжести течения, наличия осложнений, связи с HP, ведущих патогенетических механизмов и клинико-эндоскопического симптомокомплекса. По сложившейся в отечественной педиатрии традиции лечение больного с впервые выявленной ЯБ и при её обострении осуществляется в стационаре. В то же время многие зарубежные педиатры более сдержаны в отношении рекомендации стационарного лечения.

При обострении, средняя продолжительность стационарного лечения составляет около 1 месяца.

1. Режим. В первые недели пребывания в стационаре постельный или полупостельный режим.

2. Питание. Назначаются последовательно диетические столы № 1а, 1б, а потом N5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре обогащенное белками, солями и витаминами.

При HP-ассоциированной язвенной болезни на Украине официально рекомендованы следующие схемы терапии, которые базируются на положениях 2 Маахстрихтского Консенсуса 2000 г. При лечении HP-ассоциированных форм гастритов и ЯБ в детей последовательно применяется комбинированная терапия первой и второй линии.

Основные препараты, которые применяются для эрадикации HP:

1. Препараты висмута. Де-нол в разовой дозе 4 мг на 1 кг массы дважды в день, или по 120 мг 2 раза в день (до 7 лет), 240 мг 2 раза в день (после 7 лет). Аналог Де-нола – украинский препарат Гастро-норм

2. Антибиотики:

Амоксициллин (флемоксин-солютаб) в разовой дозе 25 мг на 1 кг весы (максимальная доза не должна превышать 1,0 г); Для детей до 7 лет 500 мг 2 раза в день, после 7 лет 1000 мг 2 раза в день.

Кларитромицин (эритромицин) в дозе 7,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2 приёма (максимальная суточная доза не должна превышать 500 мг).

Рокситромицин 5-8 мг на 1 кг веса в сутки в 2 приёма (максимальная доза — до 300 мг).

3. Нитроимидазол: метронидазол 250 (до 7 лет) 500 мг (после 7 лет) 2 раза в день или 20-40 мг на 1 кг весы.

4. Нитрофураны: фуразолидон 0,05-0,1 г 4 раза в день, до 20 мг на 1 кг весы в сутки.

5. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин 20-40 мг в сутки или ранитидин.

6. Ингибиторы протонного насоса: омепразол в разовой дозе 0,5 мг на кг весы 1-2 раза в день.

Схемы рациональной антихеликобактерной терапии язвенной болезни у детей

Лечение язвы желудка

Язвенная болезнь желудка — это хроническое заболевание, суть которого заключается в периодически возникающей язве желудка или язве двенадцатиперстной кишки, как правило, на фоне гастрита, вызванного инфекцией хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). 8-10% населения страдает этим заболеванием. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с язвами двенадцатиперстной кишки мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин одинаковое.

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется рецидивами и сопровождается изъязвлением слизистой. Обычно язвенная болезнь протекает с чередованием процессов обострения и ремиссии. Как правило, обострения заболевания имеют сезонный характер и протекают около 3-4 недель, а то время как, ремиссия может длиться даже несколько лет.

Что приводит к язве желудка и двенадцатиперстной кишки?

Нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами, воздействующими на слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки, приводят к развитию язвы. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, которая вырабатывается в желудке (еще в начале ХХ века возникла формула «нет кислоты – нет язвы»), желчные кислоты, вырабатываемые печенью и поступающие в двенадцатиперстную кишку, заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. К защитным - слизь, которая вырабатывается клетками слизистой, нормальное кровообращение, своевременное восстановление клеток слизистой оболочки. К преобладанию факторов агрессии приводят: группа крови (0) I, присутствие хеликобактера в желудке или двенадцатиперстной кишке, приём анальгина, аспирина, индометацина, стрессы, переживания, избыточное потребление кофе, злоупотребление алкоголем, острая пища.

Важным в развитии болезни является наследственность. Имеется в виду наличие заболевания у ваших родственников (отца, матери, бабушки, дедушки). Передается по наследству не само заболевание, а предрасположенность: увеличенное количество клеток, которые синтезируют соляную кислоту, снижение устойчивости слизистой к воздействию соляной кислоты, врожденная неполноценность кровеносных сосудов, снабжающих кровью слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Преобладание вредных факторов на фоне наследственной предрасположенности приводит к заболеванию.

Роль хеликобактера заключается в том, что он в процессе своей жизнедеятельности производит аммиак, который опосредованно ведет к увеличению продукции соляной кислоты. Кроме того, хеликобактер продуцирует вещества, повреждающие клетки слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая воспаление. При уничтожении инфекции, как условии лечения язвы желудка, признаки воспаления исчезают.

К разрушительным факторам относят:

• Helicobakter pylori – бактерия, которая считается главное причиной возникновения язвенной болезни;
• Острая пищи ;
• Злоупотребление алкоголем, табаком, кофе ;
• Применение ряда лекарственных препаратов: анальгин, аспирин, индометацин и др.;
• Стрессовые ситуации и эмоциональные переживания;
• Наследственная предрасположенность .

Как правило, воздействие нескольких факторов, их преобладание и приводит к развитию язвенной болезни.

Чем проявляется язвенная болезнь?

Самое частое проявление язвенной болезни - это боль в области желудка: острая, жгучая, ноющая. Она может быть неопределённой, тупой или ощущаться как чувство переполнения желудка, тяжести в животе или напоминать чувство голода. При язве двенадцатиперстной кишки боль возникает через 1,5-3 часа после еды, часто ночью, обычно уменьшается через несколько минут после еды или приёма ощелачивающих средств (альмагеля, раствора соды), в результате нейтрализации соляной кислоты и ослабления её раздражающего действия. У больных язвой желудка боль возникает или усиливается после еды, ощелачивающие вещества уменьшают её не так хорошо. Для них характерна тошнота, рвота чаще, чем для больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Многие худеют, так как мало едят из–за отсутствия аппетита.

Около половины обострений язв протекает бессимптомно. Боль часто сопровождается тошнотой, изжогой, отрыжкой. Возможны случаи с нетипичными проявлениями: отсутствие связи боли с приёмом пищи, отсутствие сезонности обострений (весной и осенью).

Кроме того, заболевание сопровождается следующими симптомами:

• Рвота, тошнота;
• Вздутие живота, запор;
• Изжога, отрыжка;
• Возможно потеря веса, в связи с отсутствием аппетита.

Осложнения язвы желудка

В 10-15% случаев язвенная болезнь осложняется кровотечением. Оно проявляет себя рвотой с примесью алой крови к рвотным массам или в виде кофейной гущи. Может быть черный стул, так как кровь меняет свой цвет под воздействием микробов кала. Кроме того, как правило, беспокоят общая слабость, головокружение.

У 6-20% больных заболевание осложняется перфорацией, то есть образованием отверстия в брюшную полость. Проявляется острой, «кинжальной» болью в области желудка, тошнотой, рвотой, резкой общей слабостью, повышением температуры.

Язва желудка может прорастать в другие, прилегающие органы: поджелудочную железу, связку, поддерживающую печень и двенадцатипёрстную кишку. Это происходит у 15% больных. К проявлениям язвенной болезни присоединяются проявления повреждения того органа, куда прорастает язва. Если в поджелудочную железу, то боли становятся постоянными, отдают в поясницу, если в печеночно-двенадцатипёрстную связку, то может развиться желтуха.

В результате длительно существующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у 6-15% больных развивается сужение в месте её существования. Это связано с тем, что язва зарастает, и на её месте образуется рубец. При частых и длительно не заживающих язвах рубец становится грубым. Он деформирует и суживает просвет органа. Это приводит к замедленному освобождению желудка и двенадцатиперстной кишки от съеденной пищи. Больных беспокоит отрыжка тухлым, истощение. По мере нарастания сужения, нарастает частота рвоты, в том числе съеденной накануне пищей.

• В 10-15% случаев язвенная болезнь осложняется кровотечением . Оно проявляет себя рвотой с примесью крови, либо вкраплениями крови в кале. Кроме того, как правило, беспокоят общая слабость, головокружение.
• У 6-20% больных заболевание осложняется перфорацией, то есть образованием отверстия в брюшную полость . Проявляется острой, «кинжальной» болью в области желудка, тошнотой, рвотой, резкой общей слабостью, повышением температуры.
• Кроме того, у 15% больныхязва желудка может прорастать в другие, прилегающие органы . поджелудочную железу, связку, поддерживающую печень и двенадцатиперстную кишку. К симптомам язвенной болезни добавляются проявления повреждения того органа, куда прорастает язва. Если в поджелудочную железу, то боли становятся постоянными, отдают в поясницу, если в печеночно-двенадцатиперстную связку, то может возникнуть желтуха.
• В результате длительно существующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у 6-15% больных развивается сужение в месте её существования . Это связано с тем, что язва зарастает, и на её месте образуется рубец. При частых и длительно не заживающих язвах рубец становится грубым. Он деформирует и суживает просвет органа. Это приводит к замедлению процесса переваривания пищи . и в результате возникает отрыжка тухлым, истощение, рвота .
• Неэффективность лечения язвы желудка таблетками может быть признаком рака . Поэтому после курса лечения язвы желудка некоторым больным необходимо эндоскопическое обследование с взятием кусочка слизистой для исключения злокачественного перерождения.

Неэффективность лечения язвы желудка таблетками может быть признаком рака. Поэтому после курса лечения язвы желудка некоторым больным необходимо эндоскопическое обследование с взятием кусочка слизистой для исключения злокачественного перерождения.

Обследование и лечение язвы желудка и язвенной болезни

Если вы подозреваете у себя язву желудка или двенадцатиперстной кишки, то вам необходимо обратиться за консультацией к врачу-гастроэнтерологу. Вы можете обратиться в нашу клинику. Наши доктора назначат вам обследование и лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в соответствии с последними международными стандартами. Сейчас существуют очень эффективные препараты, предотвращающие прогрессирование заболевания. Не занимайтесь самолечением, так как вовремя не распознанное и не леченое заболевание может осложниться кровотечением, что опасно для жизни. Тогда нужно будет как можно быстрее лечь в больницу для его остановки, возможно, придется делать операцию. Часто обостряющиеся язвы, развившееся значительное сужение в месте длительно существующей язвы в конечном итоге являются показаниями к хирургическому лечению. Смысл, которого заключается в удалении части желудка или двенадцатиперстной кишки, где имеется длительно существующая язва, или суженного желудка и двенадцатиперстной кишки, восстановление нормальной проходимости пищей этих органов. Однако, после операции могут развиваться: тошнота, рвота, понос, изжога, головокружения, дурнота, сердцебиения. Иногда, у 5% больных, язва возникают вновь.

Обследование при язвенной болезни начинается не просто с осмотра врачом, а с гастроскопии . которая позволяет точно определить расположении язвы, его величину и форму, глубину изъязвления слизистой.

Лечение язвенной болезни определяется силой симптоматики заболевания, длительностью его протекания и рядом других факторов. Лечение язвенной болезни является комплексным и состоит:

Медикаментозная терапия;

Лечебное питание;

Поддержание здорового образа жизни;

Нормализация стрессовой ситуации;

Физиотерапевтическое лечение.

Клиника «Медэлит» обладает современным диагностическим оборудованием, штатом профессиональных врачей, осуществляющих терапию в соответствии с современными международными стандартами. Современная медицина располагает рядом эффективных препаратов, предотвращающих прогрессирование язвенной болезни. Важно вовремя обратиться к гастроэнтерологу, а не заниматься самолечением, так как вовремя не распознанное и не леченое заболевание может осложниться кровотечением, что опасно для жизни.

Если вас беспокоит язва желудка, то запишитесь на прием.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Патологоанатомические и патологогистологические данные

Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва. В процессе формирования она проходит стадии эрозии, острой язвы, что позволяет считать эрозию, острую язву и хроническую язву стадиями морфогенеза язвенной болезни.

Лечение язвенной болезни у ведущих специалистов "Герцлия Медикал Центр" . Для получения большей информации нажмите ЗДЕСЬ.

Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, которые бывают обычно поверхностными и возникают в результате некроза участка слизистой оболочки с последующим кровоизлиянием и отторжением мертвой ткани. В дне эрозии находят солянокислый гематин, а в краях ее — лейкоцитарный инфильтрат. В желудке могут возникать множественные эрозии, которые обычно легко эпитализируются. Однако в случаях развития язвенной болезни некоторые эрозии, локализующиеся обычно на малой кривизне желудка, не заживают. Считается, что эрозии возникают из петехиальных кровоизлияний внутри слизистой. Существуют различные формы острых эрозивно-язвенных процессов. Различают:

а) поверхностные эрозии;

б) воспалительные эрозии;

в) геморрагические эрозии;

г) эрозивный, или язвенный, гастрит.

В результате действия ацидопептического фактора некрозу подвергаются не только слизистая оболочка, но и более глубокие слои стенки желудка. Возникают острые пептические язвы. Они имеют неправильную округлую или овальную форму.

По мере очищения от некротических масс выявляется дно острой язвы, которое образовано мышечным слоем, иногда — серозной оболочкой. Часто дно окрашено в грязно-серый или черный цвет вследствие примеси солянокислого гематина. Глубокие дефекты слизистой оболочки приобретают нередко воронкообразную форму, причем основание воронки обращено к слизистой оболочке, а верхушка — к серозному покрову. Острая язва желудка может осложниться кровотечением, прободением стенки или проникновением (пенетрацией) в окружающие органы и ткани.

Острые язвы желудка обычно возникают на малой кривизне, в антральном и пилорическом отделах, что объясняется структурно-функциональными особенностями этих отделов.

Известно, что малая кривизна является <пищевой дорожкой> и поэтому легко травмируется, железы ее слизистой оболочки выделяют наиболее активный желудочный сок, стенка наиболее богата рецепторными приборами и наиболее реактивна, но складки ригидные (негибкие) и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект. С этими особенностями связаны также плохое заживление острой язвы этой локализации и переход ее в хроническую, поэтому хроническая язва желудка чаще локализуется там же, где острая (на малой кривизне, в антральном и пилорическом отделах; кардиальные и субкардиальные язвы встречаются редко).

Процесс развития острой язвы чаще всего заканчивается анатомическим излечением, сопровождающимся маловыраженной тенденцией к развитию соединительной ткани, при этом происходит постепенное заполнение язвенного кратера грануляционной тканью, которая затем покрывается эпителием, исходящим из краев язвы; обычно процесс рубцевания малоинтенсивен, и через несколько недель место язвы установить трудно. Заживление язв малой кривизны желудка (даже так называемых гигантских язв) происходит легче, чем язв привратника и двенадцатиперстной кишки. Нарушение репаративных процессов ведет к хронизации язвенного дефекта.

Хроническая язва желудка бывает обычно единичная, множественные язвы редки. Язва имеет овальную или округлую форму (ulcus rotundum) и размеры от нескольких миллиметров до 5-6 см. Она проникает в стенку желудка на различную глубину, доходя иногда до серозного слоя. Дно язвы гладкое, иногда шероховатое, края валикообразно приподняты, плотные, омозоленные (каллезная язва). Край язвы, обращенный к пищеводу, несколько подрыт, и слизистая оболочка нависает над дефектом. Край, обращенный к привратнику, пологий, имеет вид террасы, ступени которой образованы слоями стенки — слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным. Такой вид краев объясняется смещением слоев при перистальтике желудка, идущей от пищевода к привратнику. На поперечном разрезе хроническая язва имеет форму усеченной пирамиды, узкий конец которой обращен в сторону пищевода. Серозная оболочка в области язвы утолщена, нередко спаяна с прилежащими органами — печенью, поджелудочной железой, сальником, поперечно-ободочной кишкой (рис. 1, 2).

Хроническая язва отличается от острой большим развитием фиброзной ткани и более выраженной клеточной инфильтрацией у основания и по краям язвы, а также постепенным прогрессирующим уплотнением ее краев и дна. Вначале уплотнение выражено нерезко и язва на ощупь остается мягкой, но в дальнейшем, в связи с развитием соединительной ткани и ее склерозированием, края становятся твердыми, имеют вид плотного валика, напоминающего по своему внешнему виду омозоленость. При микроскопическом исследовании видно, что дно язвы состоит из нескольких слоев: поверхностного фиброзно-некротического, фиброзного, грануляционного и соединительнотканного. Значительные изменения обнаруживаются в сосудах, располагающихся в зоне язвы: утолщение стенок, гиалиноз и облитерация. Этим объясняется отсутствие у подобных язв тенденции к заживлению. Различные изменения выявляются также в нервных волокнах, находящихся вокруг язвы.

Форма язв может быть различна: круглая, овальная, яйцеобразная, вытянутая, с неправильными очертаниями.

В процессе развития и заживления язвы в результате рубцевания и спаечных процессов могут возникать деформации луковицы и желудка.

Микроскопическая картина хронической язвы желудка в различные периоды течения язвенной болезни различна. В период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань. Слизистая оболочка по краям утолщена, гиперплазирована. В области дна видны разрушенный мышечный слой и замещающая рубцовая ткань, причем дно язвы может быть покрыто тонким слоем эпителия. Здесь же, в рубцовой ткани, много сосудов (артерии, вены) с утолщенными стенками. Во многих сосудах просветы сужены или облитерированы за счет пролиферации клеток интимы (эндоваскулит) или разрастания соединительной ткани.

Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду. Иногда в дне язвы среди рубцовой ткани наблюдается разрастание нервных волокон по типу ампутационных невром. В период обострения язвенной болезни в области дна и краев язвы появляется широкая зона фибриноидного некроза. На поверхности некротических масс располагается фибринозно-гнойный или гнойный экссудат. Зону некроза ограничивает грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов и клеток, среди которых много эозинофилов. Глубже, вслед за грануляционной тканью, располагается грубоволокнистая рубцовая ткань.

Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения, но и фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах, а также мукоидное и фибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы.

В связи с этими изменениями размеры язвы увеличиваются, возникает возможность разрушения всей стенки желудка, что может привести к тяжелым осложнениям. В тех случаях, когда обострение сменяется ремиссией (заживление язвы), воспалительные изменения затихают, зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую; нередко возникает эпителизация язвы.

В исходе фибриноидных изменений сосудов и эндартериита развиваются склероз стенки и облитерация просвета сосудов. Таким образом, обострение язвенной болезни даже в условиях благоприятного исхода ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей, в том числе и вновь образованной рубцовой ткани, которая при очередном обострении язвенной болезни легко разрушается.

В интрамуральных нервных сплетениях ганглиозные клетки подвергаются гидропической дистрофии, ядра их становятся пикнотичными; сами сплетения инфильтрированы лимфоцитами и гистиоцитами.

Обнаруживаются разрастания нервных волокон в области язвы. В ее краях отмечаются гиперплазия и дисплазия пролиферирующего эпителия. В связи с этими изменениями размеры язвы увеличиваются, появляется возможность разрушения всей стенки желудка, что может привести к тяжелым осложнениям.

В процессе рубцевания и спаечных процессов особенно значительные изменения констатируются в желудке (улиткообразный желудок, двуполостной желудок в виде песочных часов). Рубцовые изменения в пилорической области и в области луковицы приводят к сужению просвета этих отделов и вызывают нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка.

Своеобразным видом деформации язв двенадцатиперстной кишки является дивертикул, который формируется вследствие механического растяжения пищевым химусом участка кишки, находящегося близ язвы. Важно подчеркнуть, что язвы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся на передней стенке луковицы, чаще всего заживают без рубца, язвы задней стенки имеют склонность к рубцеванию. Иногда при воспалительно-спаечном процессе образуется опухолевидный инфильтрат, являющийся из-за своего сходства со злокачественным новообразованием причиной диагностических затруднений даже при оперативных вмешательствах.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хроническая язва в подавляющем большинстве случаев образуется на передней или задней стенке луковицы (бульбарная язва); лишь в 10% случаев она локализуется ниже луковицы (постбульбарная язва). Множественные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 1/4 случаев и располагаются друг против друга на передней и задней стенках луковицы (<целующиеся язвы>).

Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки принципиально не отличаются от таковых при язвенной болезни желудка.

Характерные изменения при язвенной болезни наблюдаются также в зонах, отдаленных от язвы (Аруни Л.И. 1986). При язвенной болезни с локализацией язвы в желудке в антральном его отделе и в области краев язвы по сравнению с нормой возрастает лимфоидно-кишечная инфильтрация собственной пластинки, увеличивается число кишок, секретирующих преимущественно IgG. Скопление таких же кишок выявляется в соединительной ткани дна язвы.

Эти данные свидетельствуют об активности иммунной системы при язвенной болезни желудка, что обусловлено антигенными свойствами продуктов распада дна язвы, вирусов и микроорганизмов, а также образованием аутоантител. При дуоденальных язвах слизистая оболочка желудка содержит гиперплазированные собственно желудочные железы, отмечается увеличение числа главных гранулоцитов, а также почти двукратное, по сравнению с нормой, увеличение количества париетальных гранулоцитов.

С помощью электронно-микроскопического исследования установлено, что наряду с гиперплазией желез происходит их ускоренная дифференциация, благодаря которой возрастает число зрелых функционально-активных клеток, вырабатывающих соляную кислоту (Морозов И.А. и др. 1977).

У больных с дуоденальной язвой отмечают также гиперплазию клеток, продуцирующих гастрин, число которых почти вдвое превосходит их количество при язвах желудка. В зоне собственно желудочных желез (в области дна желудка) преобладают изменения типа хронического гастрита, в дистальных отделах желудка нередко выявляются признаки атрофического гастрита с явлениями кишечной метаплазии.

Гистологические и гистохимические особенности слизистой тела желудка в известной степени зависят от формы заболевания (острая или хроническая язва), а степень этих изменений возрастает при длительном хроническом течении заболевания, особенно у больных с частыми обострениями язвенной болезни. При этом можно обнаружить расстройства тканевого метаболизма, проявляющиеся нарушением содержания и распределения в эпителиальных и соединительнотканных структурах слизистой тела желудка кислых и нейтральных мукополисахаридов, белково-липоидных комплексов, нуклеиновых кислот (РНК и ДНК), кальция (Корнейчук А.В. 1973). Эти изменения, указывающие на глубокие нарушения трофики тканей, имеют значение с точки зрения понимания тех взаимоотношений между хроническим гастритом и язвенной болезнью, которые уже более полувека служат предметом дискуссий.

В последние годы был проведен ряд исследований, посвященных изучению субмикроскопической организации слизистой желудка и изменениям этих субклеточных структур при различных заболеваниях (хроническом гастрите, гастрите культи желудка, язвенной болезни).

При язве желудка в краеобразующей зоне язвы различные клеточные элементы приобретают вид мало дифференцированных клеток, которые подчас трудно определить; отмечается также повышенное количество клеток, что, видимо, следует рассматривать как проявление усиленной регенерации.

Вне пределов краеобразующей зоны язвы наблюдается ряд изменений в ультратонкой структуре (хотя в целом она сохраняется); расширение цистерн эндоплазматической сети, дегенерация митохондрий, вакуолизация цитоплазмы, увеличение количества плазматических, тучных клеток и фибробластов. Во всех зонах слизистой наблюдаются дистрофические и некробиотические процессы, а также нарушение гемомикроцикуляции.

При язве двенадцатиперстной кишки отмечаются также дистрофические изменения клеток слизистой желудка: в поверхностном эпителии и добавочных клетках наблюдается снижение содержания секреторных гранул, набухание и распад митохондрий; в главных клетках происходит уменьшение мембранэргоэтоплазмы, появляются лизосомы и своеобразные вакуоли, возникшие в результате лизиса части цитоплазмы; в добавочных клетках содержится большое количество комплекса Гольджи, что свидетельствует о понижении функциональной активности этих клеток. Отмечается также интенсивное развитие структур, участвующих в секреторном процессе (при наличии повышенной кислотности): увеличение зимогенных и мукоидных гранул в главных и мукоидных клетках, интенсивное развитие аппарата Гольджи, везикулярных пузырьков, митохондрий и микроворсинок в обкладочных клетках. Наблюдается также увеличение различных по электронной плотности гранул, продуцирующих гастрин клеток (рис. 3-26).

Наряду с этим имеются дегенеративные и деструктивные изменения ряда органоидов: набухание, изменение количества и формы митохондрий, часто с очагами микронекроза, особенно в митохондриях главных, мукоидных клеток и фибробластов; слущивание рибосом с мембран шероховатого ретикулума, появление автофагических вакуолей, цитолизом, а также значительная вакуолизация клеток слизистой желудка. Чаще, чем в норме, встречаются плазматические клетки и резко измененные фибробласты (наблюдается расширение цистерн шероховатой сети и появление округлых вакуолей, покрытых гранулярным ретикулумом). Вокруг таких клеток, а иногда и внутри них, образуются коллагеноподобные структуры. Отмечается также явление мукоидизации слизистой желудка, о чем можно судить по появлению клеток с элементами главных и мукоидных, а также небольшого количества бокаловидных клеток.

Перечисленные данные свидетельствуют о нарушениях в энергообразующей и белоксинтезирующей системах; наблюдаются значительные нарушения ультраструктуры сосудистой стенки, в результате чего создаются условия для развития явлений повышенной проницаемости.

Таким образом, изучение субмикроскопической организации слизистой свидетельствует о наличии глубоких дистрофических изменений в слизистой желудка как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки (Жаворонкова Л.Д. Митин К.С. 1971; Калинка В.Д. Баке Ж.К. 1974; Дегтярева И.И. 1976, 1982; Хомутовский О.А. Дегтярева И.И. 1978, 1983).

При язвенной болезни различают следующие осложнения хронической язвы (Самсонов В.А. 1975):

1) язвенно-деструктивные (кровотечение, прободение, пенетрация);

2) воспалительные (гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит);

3) язвенно-рубцовые (сужения входного и выходного отделов желудка, деформация желудка, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, деформация ее луковицы);

4) малигнизации (развитие рака из язвы);

5) комбинированные осложнения.

Кровотечение — одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни.

Зависимости между частотой кровотечения и локализацией язвы в желудке нет; при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке кровотечение чаще вызывают язвы, расположенные в задней стенке луковицы. Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов (аррозивное кровотечение), поэтому оно наступает, как правило, в период обострения язвенной болезни. Часть крови остается в желудке или кишке, часть — выделяется с рвотными массами и испражнениями. Рвотные массы напоминают кофейную гущу вследствие изменения кровяного пигмента под влиянием желудочного сока. Каловые массы становятся дегтеобразными.

Прободение (перфорация) также возникает обычно в период обострения язвенной болезни. Из язв желудка чаще перфорируют пилорические язвы, из язв двенадцатиперстной кишки — язвы передней стенки луковицы. Перфорация язвы ведет к перитониту. Вначале воспаление, в виде фибринозных наложений на брюшине, появляется лишь в области перфоративного отверстия, затем оно становится распространенным и не фибринозным, а фибринозно-гнойным. При наличии спаек прободение может вести лишь к ограниченному перитониту. Хронический перитонит возникает редко. Тогда массы желудочного содержимого инкапсулируются, на брюшине и в сальнике возникают узелки — гранулемы инородных тел. В редких случаях, когда прободное отверстие прикрывается печенью, сальником, поджелудочной железой или быстро возникающими наложениями фибрина, говорят о прикрытом прободении.

Пенетрацией язвы называют проникновение ее за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Пенетрируют обычно язвы задней стенки желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и чаще — в малый сальник, головку и тело поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку, реже — в печень, поперечно-ободочную кишку, желчный пузырь. Пенетрация язвы желудка в ряде случаев ведет к перевариванию органа, например, поджелудочной железы.

Осложнения воспалительного характера могут быть представлены периульцерозным гастритом и дуоденитом, перигастритом и перидуоденитом, в результате чего образуются спайки с соседними органами. Редко язву желудка осложняет флегмона.

Тяжелые осложнения язвы возникают в связи с рубцовым стенозом привратника. Желудок расширяется, в нем задерживаются пищевые массы, часто бывает рвота. Это может привести к обезвоживанию организма, обеднению хлоридами и развитию хлорогидропептической уремии (желудочной тетании). Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его на две половины, придавая желудку форму песочных часов. В двенадцатиперстной кишке к рубцовому стенозу и деформации приводят лишь язвы задней стенки луковицы.

Малигнизация (озлокачествление) хронической язвы желудка встречается в 15-25% случаев; переход хронической язвы двенадцатиперстной кишки в рак — исключительно редкое явление. Развивается одна из разновидностей изъязвленного рака желудка из хронической язвы, или язва-рак.

Среди комбинированных осложнений наиболее часты перфорация и кровотечения, кровотечение и пенетрация.

Поражения печени и поджелудочной железы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки методами клиническо-лабораторной диагностики (Исказиева У.И. 1981) практически не определяются (общие анализы крови, мочи, белковые фракции, осадочные пробы, коагуляционный ряд Вельтмана, амилаза крови и диастаза мочи, диастазные и сахарные кривые, панкреатические ферменты в дуоденальном соке в пределах нормальных величин).

При морфологическом изучении этих органов выявлены существенные изменения. Так, микроскопическим исследованием среды в биопсированной ткани печени у больных хронической язвенной болезнью были выявлены выраженные патологические изменения: жировая и белковая дистрофия, гиперхромазии и полиморфизм печеночных клеток. Встречались группы клеток, подвергшихся вакуолизации, очаговой дегенерации и т.д. Периваскулярные пространства были расширены и заполнены эозинофильной жидкостью. Отмечалась профилерация купферовских клеток.

При осложненных формах язвенной болезни наблюдаемые морфологические изменения имели отличия: при осложнении язвенной болезни пенетрацией наиболее частыми видами поражения являются цирротический процесс и инфильтративный гепатит, а при осложнении стенозами наиболее частым морфологическими типами поражения являются инфильтративный гепатит, а также жировая дистрофия печени.

Преобладающими видами поражения печени при прободной язве желудка являются паренхиматозная и жировая дистрофия печени, а при язвенном кровотечении — хронический инфильтративный гепатит.

При морфологическом изучении пунктатов поджелудочной железы у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались различные патологические процессы. Так, при локализации язвы в желудке отмечались избыточное разрастание соединительной ткани в паренхиме железы с участками склероза и атрофии долек, липоматоз и круглоклеточная инфильтрация.

При пенетрации язвы в поджелудочную железу отмечались деструкции и выраженные фиброзно-дистрофические процессы. При стенозе привратника в паренхиме железы обнаруживались диффузные разрастания соединительной ткани с одновременной атрофией железистых ацинусов с явлениями подострого межуточного воспаления, липоматозом, склеролипоматозом и круглоклеточной инфильтрацией. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изменения были аналогичными. Во время обострения язвенной болезни отмечались явления отека, мелкие кровоизлияния и участки некроза паренхиматозных органов.

Морфологические изменения в печени и поджелудочной железе развиваются уже на ранних стадиях заболевания язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Длительное течение заболевания и его осложнения приводят к более выраженной патологической перестройке печени и поджелудочной железы. Развитие дистрофических процессов в печени и поджелудочной железе при язвенной болезни требует проведения специфической терапии.

Причинами упорного течения язвенной болезни, ее рецидивов, хронического течения являются нарушение функции толстой кишки, воспалительные изменения ее слизистой оболочки (Самсон Е.И. 1979; Бурчинский Г.И. 1980). Это объясняется тесной функциональной взаимосвязью органов пищеварения и важной ролью двенадцатиперстной кишки в регуляции деятельности пищеварительной системы, при поражении которой нарушается функция других ее органов, в том числе и толстой кишки (Климов П.К. 1976).

Так, при язвенной болезни выявлено наличие признаков выраженного воспаления слизистой оболочки толстой кишки: ее отечность, гиперемия, обилие пристеночной слизи, усиление сосудистого рисунка.

При исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки были обнаружены признаки поверхностного воспаления — инфильтрация собственного слоя лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами, увеличение количества бокаловидных клеток, десквамация или уплощение цилиндрического эпителия.

При небольшой длительности заболевания и редких рецидивах слизистая оболочка толстой кишки имела функциональные нарушения, в то время как при длительном тяжелом течении заболевания чаще отмечались ее органические изменения.

Патологические изменения толстой кишки при язвенной болезни возникают вторично и вначале носят функциональный характер, а при длительном упорном течении заболевания на этом фоне развиваются органические изменения в виде воспаления слизистой оболочки, что, в свою очередь, ухудшает течение основного заболевания (Тополь Ю.В. 1984).

КЛАССИФИКАЦИЯ

I Классификация

(под ред. Мазурина А.В. 1984)

1. Клинико-эндоскопическая стадия:

— свежая язва;

— начало эпителизации язвенного дефекта;

— заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при сохранившемся дуодените;

— обострение, — неполная клиническая ремиссия; — клиническая ремиссия.

— фундальный отдел желудка; — антральный отдел желудка; — луковица двенадцатиперстной кишки; — постбульбарный отдел; — двойная локализация.

2) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532);

3) язвенная болезнь неуточненной этиологии (533);

4) пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534).

2. Клиническая форма:

1) острая или впервые выявленная; 2) хроническая.

3. Течение:

1) латентное;

2) легкое или редко рецидивирующее;

3) средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в течение года);

4) тяжелое (три рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений.

1) обострение (рецидив); 2) затухающее обострение (неполная ремиссия); 3) ремиссия.

5. Характеристика морфологического субстрата болезни:

1) виды язвы:

а) острая язва; б) хроническая язва;

2) размеры язвы:

а) небольшая (менее 0,5 см); б) средняя (0,5-1 см); в) крупная (1,1-3 см); г) гигантская (более 3 см);

3) стадии развития язвы:

а) активная; б) рубцующаяся; в) стадия красного рубца; г) стадия <белого> рубца; д) длительно не рубцующаяся;

4) локализация язвы:

а) желудок

1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал;

1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна;

б) двенадцатиперстная кишка — А.

Это наиболее распространенные заболевания желудочно-кишечного тракта. В экономически развитых странах число страдающих язвенной болезнью желудка составляет 6-10% от общего числа проживающих в них людей. Вообще язвой называется нарушение целостности кожи или слизистой оболочки. Если говорить о пищеварительной системе, различают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва двенадцатиперстной кишки встречается в три раза чаще, чем язва желудка.

Основной симптом таких язв - хроническая повторяющаяся боль в верхней части живота. Очень часто она бывает связана с приемом пищи - возникает на голодный желудок и усиливается через 2 часа после еды. В некоторых случаях боль можно облегчить приемом пищи или антацида.

В возникновении любого заболевания принято искать причину - этиологию (кто виноват в действительности?) и пути формирования болезненных проявлений - патогенез (кто "непосредственный исполнитель", на которого можно свалить вину?). Естественно, поиски виноватого обычно заканчиваются наказанием невиновных. Сейчас распространено валить все на генетическую предрасположенность - это очень удобно. Считается, что при язвенной болезни это справедливо примерно в 40% случаев. Так, язвенной болезнью страдают преимущественно мужчины, обладающие 1(0) группой крови, - это несомненно наследуемый признак. Дети мужчины, страдающего язвой, имеют много шансов повторить судьбу отца, что тоже можно отнести к наследственности.

О роли вредных веществ, которыми мы окружены, известно мало, однако влияние неблагоприятной в психологическом отношении среды, создающей хронические отрицательные стрессы, не вызывает сомнений.

Поскольку на причинные факторы особенно не подействуешь, то ищут и находят патогенетические механизмы. Причины возникновения язвенной болезни, на первый взгляд, лежат на поверхности: воспаленная слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденит) и агрессивный химический агент (соляная кислота), который разъедает эту слизистую. Однако, как правило, язву вызывает не какая-то одна определенная причина. Медики считают, что в образовании язвы могут играть роль следующие факторы:

• курение;
• прием аспирина или других противовоспалительных средств (индометацина, ортофена, ибупрофена и др.), часто используемых при лечении артритов, артрозов и других воспалительных заболеваний;
• микроорганизм, известный под названием "хеликобактер пилори". Его открыли относительно недавно. С ним также связывают развитие некоторых форм гастрита и рака желудка. Раньше считалось, что язву вызывает повышенная концентрация кислоты в желудке (так называемая высокая кислотность). Теперь ясно, что все дело в снижении устойчивости слизистой оболочки желудка к этой кислоте.

Долгое время большую роль в образовании язвы отводили неправильному питанию. Кислая пища или специи, конечно, могут усиливать боль, поскольку раздражают язву и слизистую вокруг нее, но убедительных доказательств, что одно только неправильное питание может стать причиной язвы, нет.

Было и такое расхожее мнение: кандидаты на образование язвы - люди, "горящие" на работе, облеченные серьезной ответственностью. Исследования показывают, что подобное напряжение может быть менее опасным, чем то повседневное, что вызвано сложными условиями жизни. Иными словами, у простого человека с его постоянным грузом трудно разрешимых материальных проблем вероятность развития язвы выше, чем у типичного "начальника". О стрессе и его влиянии на возникновение болезней пищеварительной системы мы подробно поговорим в главе 2 нашей книги.

Существуют три с половиной периода язвенной болезни. Эти периоды называются: обострение, затухающее обострение (неполная ремиссия), полная ремиссия и предобострение - связующее звено между ремиссией и обострением.

1. Предобострение язвенной болезни. Постепенное нарастание воспаления на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки способствует появлению на ней мелких поверхностных повреждений - эрозий. Эти эрозии постоянно подвергаются атакам кислого желудочного сока и пищеварительных ферментов. И в один "прекрасный" момент кислота и ферменты настолько проедают дно ранки, что оно, минуя слизистый слой, достигает слоя подсли-зистого. Образуется язва.

До образования язвы общее самочувствие еще не нарушено. Но вы уже можете ощущать слабые боли в области желудка, кислую изжогу, тупые, несильные боли после нарушения режима дня, обильного потребления спиртного, стресса, приема острой, жирной или слишком горячей пищи, в общем, все проявления гастрита. Могут появиться повышенная раздражительность, нервозность, снижение аппетита. У некоторых возможны запоры.

Обострения, т. е. первых симптомов предобострения, при язвенной болезни следует ожидать два раза в год - весной и осенью.

2. Обострение язвенной болезни. Диагноз "обострение" ставят независимо от того, сильно или слабо болит живот. Главное - наличие язвы.

В справке или истории болезни вам могут встретиться различные названия язвы.

• Мигрирующая язва - это значит, язва появилась у вас в другом отделе желудка или двенадцатиперстной кишки, не там, где была во время предыдущего обострения. Например, была в теле желудка, стала в его нижних отделах.
• Хроническая - длительно нерубцующаяся язва (отсутствие признаков заживания в течение 30 дней и более).
• Рубцующаяся - уменьшающаяся в своих размерах и глубине.
• Гигантская - диаметром более 30 мм в желудке и 20 мм в двенадцатиперстной кишке.
• Каллезная - язва с плотными, грубыми краями и дном, сформировавшимся вследствие чересчур сильного развития рубцовой ткани.
• Осложненная - кровоточащая, прободная, перерастающая в рак язва.
• Свежая язва - только что образовавшаяся, "новенькая" язва.

3. Затухающее обострение или неполная ремиссия. Состояние, когда уже нет симптомов болезни и есть начинающая заживать язва, называется затухающим обострением. Оно характеризуется:

• почти полностью зарубцевавшейся язвой;
• сохраняющимся активным воспалением слизистой оболочки.

Рубец по язве в зависимости от срока, прошедшего с начала ее заживления, может быть двух цветов: красного или белого. Но обычно поверхность рубцующейся язвы имеет пеструю окраску - красно-белую, поскольку отдельные участки язвы заживают неоднородно. Несмотря на улучшение состояния воспалительный процесс внутри желудка еще остался, как и осталась недолеченная язва. Этот период потому и называется неполной ремиссией, что баланс сил между здоровьем и нездоровьем еще очень нестоек.

4. Полная ремиссия. Это такой период язвенной болезни, когда ничего не болит, и нет воспаления в желудке, а от язвы остался один лишь маленький, аккуратненький беленький рубчик. В фазе полной ремиссии больного ничего не беспокоит. Поэтому теперь главное - не поддаться мнимому ощущению, что болезнь прошла. Язва у вас зажила, но болезнь-то, язвенная болезнь, осталась.

Период предобострения длится около месяца. Само обострение при адекватно подобранной терапии длится 3-6 дней. Без лечения оно может растянуться на месяц. Выздоровление занимает гораздо более длительное время: период неполной ремиссии (соответствует красному рубцу язвы) длится 3-6 месяцев. Ну, а до полного заживления язвы, превращения ее в еле заметный белый рубчик, проходит полгода - год.

По результатам повторных клинико-эндоскопических и лабораторных исследований в процессе лечения и диспансерного наблюдения выделяют три фазы язвенной болезни: обострение, затухающее обострение и ремиссию.

При обострении у больного имеется язва с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки (гастрит, дуоденит, реже эзофагит) и различной выраженности клинической симптоматикой. Если у больного с диагностированной ранее язвенной болезнью имеются активный, нередко эрозивный гастродуоденит и соответствующие клинические проявления, то такое состояние, очевидно, можно рассматривать как обострение заболевания.

В фазе затухающего обострения язвенной болезни клинические проявления отсутствуют, а при эндоскопическом исследовании выявляются свежие (красные) постязвенные рубцы, постязвенная деформация стенки органа и активные воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке (чаще антральный гастрит и бульбит).

Ремиссия (клинико-эндоскопическая) характеризуется отсутствием клинических симптомов обострения заболевания, язвенных и активных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода (дистальный отдел), желудка и двенадцатиперстной кишки. Следовательно, определить фазу язвенной болезни можно только при сопоставлении клинических, эндоскопических и морфологических данных (Григорьев П.Я., 1986). У больных в фазе обострения обычно имеются типичные субъективные проявления заболевания, болевой, диспепсический синдром, локальное мышечное напряжение, болезненность при пальпации, симптом Менделя и другие, особенно при локализации язвы в пилородуоденальной зоне. На фоне лечения они быстро купируются и без эндоскопических и морфологических исследований слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки даже возможно впечатление о ремиссии заболевания. Однако в подобных случаях чаще имеется лишь клиническое улучшение под влиянием комплекса лечебных мероприятий. Исчезновение субъективной и даже объективной симптоматики нестойкое, и при прекращении лечения она вскоре появляется вновь. Речь идет об улучшении, или так называемой клинической ремиссии.

Фаза затухающего обострения характеризуется, как отмечено выше, отсутствием клинических признаков рецидива, постязвенными рубцовыми изменениями и сохраняющимся воспалением слизистой оболочки. Свежий (незрелый) постязвенный рубец проявляется гиперемированным участком слизистой оболочки на месте бывшей язвы, нередко рубец был грубым, линейным или звездчатым. Во всех случаях имелось перифокальное воспаление (Григорьев П.Я., 1986). В биоптате из зоны рубца обнаруживались лимфоплазмоцитарная инфильтрация и умеренно выраженный отек стромы. Реже заживление язвы сопровождалось эпителизацией слизистой оболочки в виде поверхностного эпителия, наблюдаемой у больных с неглубокими свежими язвами без значительных структурных изменений слизистой оболочки вокруг.

Фаза затухающего обострения относится к активной фазе язвенной болезни, у больных сохраняются активный гастродуоденит и воспаление в зоне свежего постязвенного рубца, а клиническая ремиссия сохраняется за счет продолжающегося лечения. Все это позволяет фазу затухающего обострения язвенной болезни рассматривать как состояние неполной ремиссии.

Фаза ремиссии. Под ремиссией понимается как исчезновение субъективных и объективных проявлений рецидива заболевания, так и отсутствие клинических симптомов обострения, язвенных, эрозивных и воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (отека, эритемы, кровоизлияний, повышенной ранимости и кровоточивости) (Богданов И.И., 1971; Григорьев П.Я., 1977; Белоусов А.С., 1978; Комаров Ф.И., 1978; Логинов А.С., Мягкова А.П., 1979; Успенский В.М., 1979, 1981).

По тяжести течения язвенная болезнь может быть:

Легкой, малосимптомной или даже латентной, когда обострения возникают не ежегодно и быстро купируются;

Средней тяжести или рецидивирующей (обострение возникает ежегодно), при этом отсутствуют осложнения и в результате лечения

наступает продолжительная ремиссия;

Тяжелой, часто и даже беспрерывно рецидивирующей, без стойких ремиссий и цикличности обострения.

Часто возникают осложнения (пенетрация язвы, стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз, рецидивирующие кровотечения) и присоединяются сопутствующие заболевания (хронический панкреатит, гепатит, желчно-каменная болезнь, заболевания кишечника и т. д.), отягощающие течение язвенной болезни (Карамышев Ф.И., 1966; Бурчинский Г.И., Кушнир В.Е., 1973; Григорьев П.Я., 1986).

Рассматривая обострение язвенной болезни как срыв компенсаторных механизмов системы пищеварения (спазм, рефлюкс, стаз и т. д.), следует иметь в виду, что ему предшествует непрерывное бессимптомное усиление воспалительно-дистрофического процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке вплоть до ее изъязвления. Григорьев П.Я. (1986) и Sircus (1980) предлагают схематически различать четыре фазы язвенного процесса:

1) агрессию (атаку) кислотно-пептического фактора на недостаточно защищенную слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки (предшествующее воспаление);

2) прорыв слизистого барьера и распространение агрессии в глубину и ширину с образованием в слизистой оболочке язвенного дефекта;

3) уравновешивание кислотно-пептической агрессии защитными факторами - иммунокомпетентными лимфоцитами (процесс самоограничения);

4) образование <частокола> из моноцитов и фибробластов, способствующего заживлению язвы.

Клиническая картина язвенной болезни обусловлена целым рядом факторов: локализацией язвенного дефекта, фазой и течением заболевания, а, кроме того, морфологическим субстратом (таким, как гигантские гастродуоденальные язвы, длительно незаживающие язвы и бессимптомное течение язвенной болезни).

К гигантским язвам относят язвенные поражения, диаметр которых превышает 3 см (Бачев И.И., 1981; Логинов А.Ф., 1992; Мацеч С., 1979; Gustavsson S., 1987). По данным Самсонова В.А. (1975), язвы могут достигать размеров 6_10 см. Несмотря на огромный язвенный дефект, течение язвенной болезни может быть различным: как правило, это остро протекающие язвы с тяжелым течением заболевания, резко выраженным болевым синдромом без характерной периодичности, реже они манифестируют как обычные язвы с характерной локализацией язвенного дефекта, кроме того, встречается и скрытое, бессимптомное течение язвенной болезни, когда первым проявлением могут быть осложнения, возникающие как бы <из ниоткуда>. Локализуются гигантские язвы чаще на малой кривизне, реже в субкардиальной части желудка или в двенадцатиперстной кишке. У этих язв имеются две важные особенности:

1) быстро нарастающее истощение вплоть до кахексии;

2) выраженные осложнения: массивные кровотечения, пенетрации и перфорации.

Что касается малигнизации гигантских язв, то имеются две точки зрения: согласно одной из них - язвы могут перерождаться; а по другой точке зрения - их нужно дифференцировать от первичноязвенной формы рака (Майоров В.М., 1980; Калинин А.В., 1987; Логинов А.Ф., 1992; Пол M., 1980; Шепард M.C., 1977). Механизмы, приводящие к таком выраженному дефекту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, до конца неизвестны. Возможно, это определяется защитными силами макроорганизма, как местной, так и общей иммунологической защитой, преобладанием факторов аутоагрессии, ведущих к дезорганизации клеточных составляющих.

Длительно незаживающие язвы представляют большой интерес для их изучения. Причины, приводящие к торпидному течению язвы, до конца не выяснены. В отличие от большинства хронических гастродуоденальных язв, заживающих в течение двух месяцев, торпидно текущие язвы рубцуются к 4-6-му месяцу. Причины, приводящие к такому виду течения язвенной болезни, могут быть различными, условно их можно разделить на две группы:

1) неправильно выбранная тактика лечения, не устранен источник активации процесса;

2) выраженные факторы агрессии, проявляющиеся на фоне наследственной отягощенности: вредные привычки, стрессовые ситуации, наличие заболеваний, изменяющих регенераторные способности слизистой оболочки, нарушающие ее кровоснабжение, приводящие к рубцовым деформациям, и многие другие, снижение иммунологической защиты, активация пептического фактора.

Течение язвенной болезни при длительно незаживающих язвах может быть различным: от резко выраженной клинической симптоматики с различными осложнениями (пенетрацией, кровотечением, перивисцеритом, рубцовыми деформациями и стенозами), проявляющейся, как правило, атипично (без связи с приемом пищи, апериодично, усиливающейся при физической нагрузке, имеющей нетипичную иррадиацию болей); до стертой, почти бессимптомной болезни, приводящей к общему истощению с выраженным астеновегетативным синдромом. Что касается малигнизации длительно незаживающих язв желудка, то мнения ученых здесь расходятся: одни предлагают считать эти язвы как потенциально злокачественные, другие полагают, что они редко малигнизируют, а возникшие опухолевые процессы следует рассматривать как первично-язвенную форму рака желудка (Фадеев А.Д., Фадеев В.А., 1980; Калинин А.В., 1987; Куртинц Б.И., Шептулин А.А., 1987).

Довольно часто длительно незаживающие язвы могут протекать на фоне других интеркуррентных заболеваний, имеющих соответственно измененную клиническую картину, приобретая своеобразные черты. Бессимптомное течение язвенной болезни - довольно частое явление. Механизм его также остается невыясненным. Хронические язвы или рубцово-язвенные изменения в желудке или двенадцатиперстной кишке нередко обнаруживаются как случайные находки на вскрытии (Самсонова В.А., 1975; Гребнева Л.С., 1987).

Хотя при этом до конца не следует отрицать возможность неправильного диагноза, в случае атипичной клинической картины или особого расположения язвенного дефекта, не выявляемого рентгенологическим исследованием, ошибочно выставляется диагноз хронический гастрит, дуоденит. В этих случаях единственным выходом является скриннинговый метод эндоскопии с последующим морфологическим и цитологическим исследованием (Калинин А.В., 1980; Myren J., 1983).

Типичные клинические проявления язвенной болезни могут изменяться и приобретать своеобразные черты в зависимости от пола и возраста пациента. Как уже указывалось, рассматривая клиническую картину язвенной болезни при различной локализации, что наиболее часто язвенная болезнь поражает лиц мужского пола. Хотя и у женщин язвенная болезнь не редкое явление. Язвенную болезнь у женщин, вероятно, можно отнести к симптоматическим язвам, хотя они имеют все те же этиологические факторы, что и у мужчин, но в патогенезе их развития немаловажное значение отводится эндокринной системе у женщин (половым гормонам). Отслеживается четкая связь с деятельностью половых желез: в большинстве случаев обострение болезни наступает в пред- и менструальном периоде, искусственное прерывание беременности приводит к рецидиву язвенной болезни; тяжелое течение язвенной болезни отмечается у женщин в климактерическом периоде, а также у женщин молодого возраста с нарушенным менструальным циклом (Люциференко К.Н., 1964; Широкова К.И., 1981; Ивлиева Л.Ю., 1982; Виноградова М.А., 1992). При этом следует учитывать, что, имея дисгормоноз, женщина может иметь другие различные проявления заболевания, накладывающие, в свою очередь, отпечаток на ульцерогенез. Этим и объясняется полиморфизм клинических проявлений.

Чем меньше выражены различные отклонения в состоянии здоровья, тем легче протекает язвенная болезнь у женщин, сохраняя при этом типичные черты заболевания. Язвенный процесс чаще локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки, имеется четкое чередование периодов обострения и ремиссий, болевой синдром менее выражен, а осложнения встречаются реже. Имея же осложненный приморбидный фон, оказывающий влияние на течение язвенного процесса, можно увидеть полиморфную клиническую картину: язвенный дефект, его локализация могут быть различными, и от этого непосредственно зависит клиническая симптоматика. У женщин старшего возраста чаще, чем у женщин молодого возраста, встречаются длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также множественные и сочетанные гастродуоденальные язвы. У лиц с нарушенным менструальным циклом чаще встречаются осложнения: кровотечения, пенетрации, перфорации, малигнизации. Изменение гормонального фона обусловливает поражение как нервной системы (мобильная нервная система), так и иммунной, придавая тем самым течению язвенной болезни характерные особенности.

Половые различия в характере ульцерогенеза непосредственно связаны с возрастными особенностями, среди которых следует выделять атипичное течение язвенной болезни детей, в подростковом и юношеском возрасте, а также в пожилом и старческом возрасте.

Язвенная болезнь в детском и подростковом возрасте не является редким заболеванием, хотя встречается не так часто, как у взрослых. В детском возрасте чаще локализуется язвенный процесс в двенадцатиперстной кишке, а в подростковом возрасте - в желудке. В детском возрасте одинаково часто заболевают как мальчики, так и девочки, а среди подростков преобладают лица мужского пола. Возраст, в котором начинается язвенная болезнь у детей и подростков, может быть различным, однако наиболее часто первые признаки ее обнаруживаются в дошкольном, младшем школьном возрасте и в начале периода полового созревания. Все те причины, которые лежат в основе возникновения язвенной болезни у взрослых, имеют несомненное значение в возникновении и развитии этого заболевания в детском и подростковом возрасте. Некоторыми учеными основное значение в возникновении язвенной болезни отводится умственному перенапряжению, быстрому темпу жизни, отрицательным эмоциям, нарушающим психическое равновесие (Лорие И.Ф., 1958; Черноруцкий М.В., 1963). Большое значение имеют алиментарные факторы - нарушение режима питания, поспешность во время еды, плохое пережевывание пищи, насильственное кормление, питание всухомятку, злоупотребление чрезмерно горячей, грубой, острой, пряной, кислой пищей (Центеровой Л.Г., 1968). Немаловажную роль в возникновении язвенной болезни играют висцеральные факторы: предшествующие заболевания органов пищеварения (аппендицит, болезнь Боткина, сальмонеллез, дизентерия, глистная инвазия, лямблиоз, вирусные диареи); аномалия развития желудочно-кишечного тракта (мегаколон, долихосигма, дивертикулы кишечника, гастроптоз, мегаректум). Несомненную роль играют ранее перенесенные инфекции и интоксикации с последующими расстройствами нервной трофики. Согласно кортико-висцеральной теории патогенеза язвенной болезни все перечисленные факторы через экстеро- и интерорецепторы вызывают нарушение корковой динамики, с которого начинается развитие заболевания. Дезинтеграция корково-подкорковой деятельности между процессами возбуждения и торможения отражается на таламо-гипоталамической области, где создается <застойный> очаг возбуждения, что приводит к раздражению моторной и секреторной функции желудка, длительному спазму мускулатуры и сосудов с последующими трофическими расстройствами клеток и тканей.

По современной концепции, патогенез язвенной болезни у детей представляют в виде нарушения взаимоотношений между <факторами защиты> и <факторами агрессии>; интимно переплетающихся между собой нервного, гормонального и местного компонентов: при нарушении корково-подкорковых взаимоотношений изменяется функция гипоталамуса, возникающая импульсация повышает активность парасимпатического отдела нервной системы, что обусловливает усиление секреции желудка, расстройство кровообращения и трофики его слизистой оболочки, следствием чего является образование язвенного дефекта; параллельно возникает повышенная продукция нейрогормонов заднего гипоталамуса, а вслед за этим АКТГ гипофизом, который стимулирует кору надпочечников с преимущественной продукцией глюкокортикоидов. При этом происходит снижение минералокортикоидов, возникает дисгормоноз.

Преобладание глюкокортикоидной активности определяет повышение секреторной функции желудка, уменьшение защитной роли слизи и, как следствие этого - образование язвенного дефекта. Конечным пунктом является слизистая оболочка желудка, где местные патогенетические механизмы реализуют развитие язвы. Имеется мнение, что в патогенезе язвенной болезни у детей и подростков ведущую роль имеют аллергические компоненты (Лорие И.Ф., 1958), ввиду чего поражению подвергается сосудистая система по типу геморрагического диатеза.

В детском и подростковом возрасте язвенная болезнь развивается на фоне не полностью созревшей нервной системы при особенно лабильных регуляторных и вегетативных реакциях, что неблагоприятно сказывается на течении заболевания. При этом следует учитывать повышенную реактивность молодого организма. В патогенезе язвенной болезни у детей немаловажное значение имеют наследственная предрасположенность и определенные типы обмена веществ, особенно белков, железа и марганца (а также многих других).

Дезорганизация коррелятивных процессов межорганного обмена, ведущих к нарушению функций органов, оказывающих прямое или опосредованное влияние на энзимные процессы в структурах, вызывает изменения в трофике нервной системы и других тканей, что является своеобразным фоном течения язвенной болезни у детей. Возникает замкнутый порочный круг патологических реакций, в поддержании которых важная роль принадлежит биохимическому синдрому. Хотя в патогенезе язвенной болезни у детей и взрослых есть много общего, все же нельзя рассматривать эту патологию у детей, как <маленькое подобие язвенной болезни> у взрослых.

В течении язвенной болезни у детей и подростков имеются особенности: часто единственным симптомом являются изжога, ощущение полноты и тяжести в подложечной области, возникающие через определенное время после еды. Имеется тенденция к повышению секреторной и усилению моторной функции желудка. Появляются боли в животе, которые могут приобретать периодический характер. У большой части детей и подростков имелись и классические признаки язвенной болезни: ритмичность болей, связь болевого синдрома с приемом пищи, наличие диспепсических расстройств (изжога, рвота, запоры и др.). Болевой синдром чаще возникает после физической нагрузки: прыжков, езды на велосипеде, а также в связи с эмоциональным стрессом (это может быть единственный признак язвенной болезни).

У детей старшего возраста болевой синдром возникает после острой и грубой пищи, а после обычной пищи успокаивается. У этой группы детей отмечается сезонность болевого синдрома: обострения возникают осенью (после возобновления учебы в школе) и весной, когда наступает наиболее напряженный момент учебного процесса. Болевой синдром у детей и подростков часто сопровождается диспепсическими расстройствами. Они появляются рано, но еще менее специфичны и очерчены, чем болевой синдром, так как могут встречаться при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В механизме возникновения боли при язвенной болезни у детей и подростков ведущую роль имеют три фактора: воспалительный процесс вокруг язвенной поверхности и в зоне изъязвления, повышение кислотности и протеолитической активности желудочного сока, усиление моторной деятельности гастродуоденальной системы и повышение внутрипросветного давления.

Тошнота и рвота у больных язвенной болезнью носят рефлекторный характер и обусловлены возбуждением рвотного центра патологической импульсацией, связанной преимущественно с моторными нарушениями в гастродуоденальной системе, а также изменениями в интерорецепторном аппарате слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Рысс С.М., Рысс Е.С., 1968).

Часто наблюдается отрыжка воздухом, пищей или кислым. При субацидозе определяется неприятный запах изо рта и отрыжка тухлым яйцом. Отрыжка кислым, как правило, сопровождается изжогой. При этом изжога может появляться раньше болевого синдрома. Часто наблюдаются запоры, нередко они носят упорный характер, с задержкой стула до 3-5-7 дней, <овечий> кал. В основе запоров лежит нервно-мышечная дискинезия.

У большинства детей и подростков отмечаются: бледность кожных покровов, значительная потеря веса, явления полигиповитаминоза (сухость, шелушение, пигментация кожи, фолликулиты, хейлит, ангулиты (<заеды>), дистрофические изменения ногтей и волос). Некоторые дети наблюдаются у дерматолога по поводу: нейродермита, крапивницы, фурункулеза, обострение которых предшествовало сопутствовало ухудшению основного заболевания. При объективном исследовании во время обострения выявлялись следующие признаки заболевания: язык покрыт серо-белым налетом, отечен, имеются трофические нарушения (поверхностные дефекты ткани у корня языка), сглаженность языка или его бороздчатость, явления глоссита, стоматита. Обращает на себя внимание страдальческое выражение лица и изменения в нервной сфере (депрессии, ипохондрические состояния, неврозы навязчивых движений, раздражительность, невротические нарушения сна, различного рода фобии). Отчетливые изменения наблюдаются в вегетативном отделе нервной системы, обусловленные гипертонусом блуждающего нерва: усиленное потоотделение, выраженный красный дермографизм, тенденция к брадикардии и гипотонии, может быть экстрасистолия, приглушение тонов сердца различной степени выраженности, акцент II тона на легочной артерии, систолический шум функционального характера.

Температура чаще носит субфебриальный характер и связана не только с наличием токсико-инфекционного очага, но и с дистонией нервно-эндокринного аппарата. Длительный стойкий субфебрилитет наблюдается у детей с осложнениями язвенной болезни и сопутствующими заболеваниями.

Быстрое вовлечение в патологический процесс других органов (холециститы, гепатохолециститы, гастродуодениты, панкреатиты, колиты) является особенностью лечения язвенной болезни в детском и подростковом возрасте. Такое распространение процесса обусловлено не только физиологической и структурной близостью внутренних органов, но и склонностью детского организма в силу функциональных особенностей нервной системы к более широкому процессу.

Язвенная болезнь у детей и подростков нередко сопровождается не только заболеваниями желчевыводящих путей, но и поражением печени: длительные ангиохолециститы могут привести к формированию хронического гепатита. Признаки панкреатита имели особенности: отмечались явления диспанкреатизма - повышение уровня диастазы и трипсина, при сниженном уровне липазы (в отличие от взрослых, когда липаза является первым аналитом, свидетельствующим о воспалении в поджелудочной железе). Может отмечаться гиперамилаземия, гиподиастазурия, стеаторея. У больных язвенной болезнью в детском и подростковом возрасте значительно выражены <поломка> кислотообразующей, секреторной, моторной и пепсиногенообразующей функции желудка, а также изменения в процессе выработки защитной слизи. Чаще из осложнений встречается желудочно-кишечное кровотечение (Нетахата Ж.И., 1974). Реже возникают рубцовые сужения привратника, пенетрации и перфорации. Некоторые авторы считают особенностью прободных язв в детском и юношеском возрасте бессимптомное их течение вплоть до перфорации (Богатырев М.Ф., 1978; Кон Л.М., 1979). Основной жалобой при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки является резкая, внезапная, <кинжальная> боль, которая у части больных сопровождалась шоковой реакцией с потерей сознания. Если клинические проявления у детей дошкольного возраста и младшего школьного возраста, как правило, атипичны, то уже в подростковом возрасте они чаще носят типичный характер, хотя и имеют свои особенности: неторпидность течения, резко выраженный болевой синдром, нередко упорная изжога и рвота. Это, конечно, связано прежде всего с особенностями возрастного периода: гормональными пертурбациями, ускоренным процессом роста и полового созревания организма (акселерацией). Учитывая вышесказанное, становятся понятными те трудности, связанные как с диагностикой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в детском и подростковом возрасте, так и с лечением этого заболевания (Филимонов Р.М., 1982; Пархоменко Л.К., 1986).

Острые боли в области желудка, тошнота и рвота – эти проявления сопровождают различные заболевания органов пищеварения. И, пожалуй, самым опасным из них, если не принимать во внимание злокачественные опухоли, следует считать язвенную болезнь желудка (ЯБЖ). Это заболевание нередко грозит летальным исходом и требует немало усилий по лечению, а также пересмотра образа жизни со стороны пациента.

Описание болезни

Желудок – это основной орган пищеварительной системы человека, где пища, поступившая из ротовой полости, подвергается первичной химической переработке и подготавливается к процессу всасывания необходимых для организма веществ – белков, жиров и углеводов в тонком кишечнике. Задачу по переработке пищевого комка берет на себя чрезвычайно едкая жидкость – желудочный сок. Он состоит из нескольких ферментов, но главный компонент его – соляная кислота.

Основной причиной того, что желудочный сок не начинает переваривать сам желудок, являются защитные свойства слизистой оболочки желудка, выстилающей стенки данного органа. Однако если целостность слизистой оболочки по какой-либо причине оказывается нарушенной, то кислота начинает разъедать нижележащий слой стенок желудка – мышечный.

Подобный процесс приводит к нарушению целостности стенки и появлению образования, которое называется язвой. Однако в данном случае следует четко разделять желудочные язвы и эрозии, которые также могут возникать на поверхности стенок желудка. Хотя в большинстве случаев предшественниками язвы являются именно эрозии. При эрозиях наблюдается повреждение слизистой оболочки желудка, однако сам мышечный слой стенок не затрагивается. Эрозии обычно самостоятельно затягиваются в течение нескольких дней и не приводят к повреждению стенок органа. Язва также может затягиваться, но в подобном случае на поверхности стенок остается рубец. Если этого не происходит, то язва переходит в хроническую форму. В других же случаях язва может приводить к разрушению участка стенки желудка.

ЯБЖ, в отличие от гастрита, не сопровождается значительными вариациями такого параметра, как кислотность желудочного сока. В большинстве случаев кислотность при язве находится в пределах нормы или же незначительно повышена. При пониженной кислотности желудочные язвы не могут образовываться, в отличие от гастрита, который может наблюдаться и в подобных условиях.

Распространение заболевания

ЯБЖ – преимущественно мужской недуг. Женщины страдают им в несколько раз реже, однако случаев заболевания женщин с каждым годом становится все больше. Также большинство заболевших (80%) – это люди 20-50 лет. Тем не менее, язвенную болезнь можно встретить и у лиц более молодого возраста. Примерно 1% заболевших – дети, 8% – подростки, а остальные – люди пожилого возраста. По различным данным ЯБЖ обнаруживается у 5-15% людей. В России этот показатель равен 10%. Городские жители болеют в 5 раз чаще сельских. ЯБЖ встречается несколько реже язвы двенадцатиперстной кишки. В последние годы наблюдается рост относительного количества заболевших во всем мире.

Разновидности болезни

Язвенную болезнь часто классифицируют в зависимости от того, какой отдел желудка она поражает – кардию, центральную часть желудка (тело), антральный или пилорический отделы. Также в желудке может находиться либо одно-единственное изъязвление, либо несколько. Размеры язвы желудка могут варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Малой язвой считается образование, имеющее диаметр менее 5 мм, средней – 5-20 мм, большой – 20-30 мм, гигантской – более 30 мм.

ЯБЖ – преимущественно хроническое заболевание, у которого могут быть периоды обострений и более длительные периоды ремиссий. Во время ремиссий размеры язвы желудка уменьшаются, при обострении – увеличиваются.

Причины

ЯБЖ – полиэтиологическое заболевание. А это значит, что у недуга, как правило, нет одной-единственной первопричины, сказывается сочетание сразу несколько неблагоприятных факторов.

Один из факторов, вызывающих язвенную болезнь, был открыт относительно недавно. Им является условно-патогенный микроорганизм – бактерия хеликобактер пилори, обитающая на слизистой оболочке желудка. Бактерия может легко передаваться от одного человека к другому – при поцелуе, через общие столовые приборы и немытую посуду.

Источник, из которого бактерия получает энергию – определенные химические реакции, происходящие в желудке. По до сих пор не выясненным полностью причинам бактерия в определенный момент начинает вести себя агрессивно, образует колонии на слизистой оболочке желудка, меняет состав желудочного сока и в итоге разрушает ткани слизистой оболочки, обычно на небольшом его участке. Подобным образом образуются многие язвы желудка, однако, далеко не все. По крайней мере, лишь примерно 40% случаев данной болезни достоверно считаются ассоциированными с бактериальной инфекцией.

Следовательно, нельзя сбрасывать со счетов и другие факторы, приводящие к болезни:

• сильные стрессы;
• депрессии;
• злоупотребление медикаментами или их прием в больших количествах (глюкокортикостероиды, антациды, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, цитостатики, гипотензивные средства);
• иммунодефицитные состояния (СПИД, прием иммунодепрессантов);
• неправильная диета или привычки питания (употребление слишком холодной или горячей пищи, нерегулярная еда);
• наследственные факторы;
• тяжелые соматические болезни (туберкулез, гепатит, цирроз, панкреатит, );
• травмы желудка;
• воздействие других органов на желудок;
• массивные ожоги и обморожения, шоковые состояния;
• хронический алкоголизм;
• злоупотребление кофе и прочих кофеинсодержащими напитками;
• табакокурение;
• прочие заболевания желудка ( , дуоденально-гастральный рефлюкс).

У людей с первой группой крови риск образования язвы желудка на 40% выше, чем у остальных. Риск развития болезни, возникающей в результате приема противовоспалительных препаратов, значительно увеличивается после 65 лет. Не исключено возникновение язв и в результате проникновения в желудок неперевариваемых инородных тел.

Симптомы язвенной болезни

Основной симптом язвы желудка – это боль. Боль в желудке может иметь резкий и острый характер или же быть относительно слабой. Возникновение болевых ощущений обычно связано с приемом пищи. Время появления симптома зависит от расположения язвы. Если она находится близ пищеводного сфинктера (в кардии), то боль возникает почти сразу же после еды, спустя 20-30 минут. Если в средней части органа (теле желудка), то спустя примерно час. Язвы пилорического канала (нижней части желудка) так же, как и аналогичные образования в двенадцатиперстной кишке, дают о себе знать посредством боли спустя 2-3 ч после еды. В некоторых случаях могут наблюдаться и так называемые голодные боли, то есть, боли натощак. Иногда боль может усиливаться при физической нагрузке, приеме алкоголя.

При болях, сопровождающих язвенную болезнь, помогают прикладывание грелки к больному месту, питье молока, прием антацидов, ингибиторов протонной помпы, спазмолитиков.

Интенсивность болей в желудке и наличие прочих признаков также зависит от расположения язвы. При поражении кардии боль обычно имеет небольшую интенсивность, сопровождается отрыжкой и изжогой. Если образование находится в теле желудка, боли имеют среднюю интенсивность, однако при обострении усиливаются. Тошнота возникает часто, рвота – редкое явление.

При поражении антрального отдела боли возникают в ночные и вечерние часы. При этом часто появляются такие признаки, как отрыжка и изжога. Если расположение язвы –пилорический канал, то боль имеет интенсивный характер. Она появляется приступами, причем продолжительность приступа может составлять до 40 мин. Другие проявления, характерные для данной локализации – длительная изжога, повышенное слюноотделение.

Локализация боли также может быть разной в зависимости от локализации язвы. При поражении тела желудка боль наблюдается с левой стороны туловища, в подложечной области, при поражении пилорического отдела – с правой. При поражении кардии боль наблюдается очень высоко, почти в области груди, у мечевидного отростка и может отдавать в сердце.

Примерные характеристики болей в желудке в зависимости от расположения язвы

Места, в которые может иррадировать боль:

• левая половина груди,
• поясница,
• позвоночник,
• лопатка,
• правое подвздошье,
• правое подреберье.

Иногда боль от язвы можно спутать с болью при стенокардии.

Примерно в 20% случаев боли отсутствуют и болезнь проявляется другими признаками.

Прочие распространенные негативные явления при болезни – тяжесть в животе после еды, тошнота, изжога, снижение аппетита, отрыжка, боль при надавливании на область желудка и рвота. Рвота чаще всего происходит в момент сильной боли и приносит больному облегчение. Изжога – это чувство жжения в надчревной области. Наблюдается у 80% пациентов, как правило, после еды.

При обострении заболевания может наблюдаться рвота с кровью, выглядящая как кофейная гуща. Это очень опасный признак, свидетельствующий о желудочном кровотечении. При интенсивных кровотечениях у больного может падать давление, увеличиваться пульс, появляться слабость и спутанность сознания.

Обострения заболевания чаще всего встречаются в осенне-зимний период.

Заболевание нередко сопровождается нарушениями стула. Чаще всего, это запоры. Их испытывает примерно половина больных. Также могут наблюдаться обложенность языка белым налетом, метеоризм, неприятный запах изо рта, повышенное слюноотделение.

Неприятные проявления, свойственные для болезни, нередко приводят к психологическому снижению аппетита и, как следствие, к потере веса.

У женщин заболевание обычно протекает легче, чем у мужчин. Возможно, этот фактор связан с защитным действием женских гормонов.

Диагностика

В начале диагностического процесса больного осматривает врач-гастроэнтеролог. Симптоматика, прежде всего, локализация, интенсивность и время появления болей, могут позволить специалисту с высокой степенью вероятности утверждать, что речь идет о язвенной болезни желудка. Тем не менее, для окончательной постановки диагноза необходимо пройти ряд процедур. Самой информативной из них является эндоскопический метод – ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Процедура заключается во введении в пищевод больного специального волокна с установленной на его конце камерой, при помощи которой врач может рассмотреть внутренние поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, подтвердив или опровергнув диагноз ЯБЖ.

Если предположение о диагнозе ЯБЖ подтверждается, то производится определение количество язв, их размеры, расположение, степень развития. При необходимости врач может взять для анализа микроскопический кусочек тканей стенки желудка. ФЭГДС информативна в подавляющем большинстве случаев (95%). Разумеется, для проведения ФЭГДС больной должен соблюдать несколько условий – ничего не есть и не пить за несколько часов до исследования.

Менее информативным, однако, до сих пор используемым, является метод рентгенографии желудка с контрастным веществом. Его точность при постановке диагноза составляет примерно 70%. Метод может проводиться в тех случаях, когда ФЭГДС по каким-то причинам противопоказана. При рентгенологическом исследовании изъязвление желудка может быть видно в виде небольшой ниши в толще стенки.

Для выявления уровня кислотности желудка применяется внутрижелудочная рН-метрия.

Прочие методы при постановке диагноза имеют вспомогательное значение. В частности, УЗИ применяется для выявления сопутствующих заболеваний органов пищеварения, например, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря.

Также при подозрении на язвенную болезнь желудка делаются анализы крови и мочи. О воспалительных процессах в организме обычно свидетельствует снижение количества эритроцитов и одновременное повышение СОЭ. Сдается также анализ кала на скрытую кровь. Наличие крови в кале свидетельствует о кровотечениях в ЖКТ. Определение наличия хеликобактер пилори (от чего во многом зависит стратегия лечения) может проводиться как с помощью анализа крови, так и с помощью дыхательных методов.

Лечение

Еще не так давно основным способом лечения язвенной болезни желудка была хирургическая операция. Однако в настоящее время, когда разработаны многие прогрессивные препараты, лечение болезни осуществляется чаще всего консервативным способом.

Итак, какие же препараты используют врачи-гастроэнтерологи для лечения язвы? В том случае, если у больного обнаружена бактерия хеликобактер пилори, то всякое лечение будет бессмысленно до тех пор, пока она не будет уничтожена. Для борьбы с бактериями используются различные типы антибиотиков (тетрациклин, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол). Лечение антибиотиками осуществляют по схеме, предписанной врачом.

Однако далеко не всегда причиной язвы бывает бактериальная инфекция. И даже если это так, то при лечении без дополнительных препаратов не обойтись. Поскольку в большинстве случаев развитие заболевания происходит в условиях повышенной кислотности желудочного сока, то основной задачей гастроэнтеролога является снижение уровня кислотности до приемлемого уровня. Эту функцию способны выполнять следующие классы препаратов:

• антациды,
• блокаторы гистаминных рецепторов,
• ингибиторы протонного насоса.

Слово «антациды» составлено из двух частей «анти» (против) и «ацидус» (кислота). Эти термины хорошо объясняют принцип действия данных препаратов. Большинство из них –щелочные вещества, которые вступают в реакцию с соляной кислотой и нейтрализуют ее. Достоинство антацидов – высокая скорость действия. Они начинают работать сразу же после приема, поэтому их можно принимать для купирования острых приступов язвы. Однако и недостатков у антацидов хватает. Самый главный из них – это сопротивление со стороны желудка такому фактору, как защелачивание его внутренней среды. Секреторные клетки начинают вырабатывать еще больше кислоты, и в результате кратковременное снижение кислотности сменяется его повышением. Именно по этой причине язвенную болезнь в настоящее время редко лечат исключительно антацидами. Обычно прием данных препаратов сочетается с приемом препаратов других типов. Наиболее часто использующиеся средства класса антацидов – Фосфалюгель, Альмагель, Маалокс.

Более современными средствами для лечения заболевания являются такие классы препаратов, как блокаторы гистаминовых H2-рецепторов и ингибиторы протонного насоса. Блокаторы гистаминовых рецепторов, такие, как ранитидин, воздействуют на особые клетки в слизистой оболочки желудка, стимулирующие выработку кислоты. Еще тоньше действуют ингибиторы протонного насоса. Они прерывают химический цикл производства соляной кислоты в желудке, блокируя транспорт входящих в ее состав ионов водорода (протонов). Ингибиторы протонного насоса, такие, как омепразол и рабепразол считаются наиболее совершенными препаратами из тех, что влияют на кислотность и назначаются чаще всего.

Другие классы препаратов, применяющихся при лечении ЯБЖ

Тип вещества	Принцип действия	Примеры
Обволакивающие вещества	Защита стенки желудка, а также поверхность язвы от воздействия агрессивных компонентов желудочного сока	висмута трикалия дицитрат
Седативные средства, антидепрессанты и транквилизаторы	снижение уровня стрессов при желудочных язвах, обусловленных данным фактором	диазепам, экстракт валерианы, амитриптилин
Витамины	Ускорение восстановительных процессов в тканях желудочных стенок	пантенол
Прокинетики	Ускорение продвижения пищевого комка по желудку, нейтрализация рвотного рефлекса	метоклопрамид
Спазмолитики и холиноблокаторы	Снятие спазмов мышц желудка и примыкающих к нему сфинктеров	дротаверин, скополамин
Энтеросорбенты	Впитывание содержимого желудка и ЖКТ, в первую очередь, токсинов	энтеросгель, активированный уголь
Пробиотики	Восстановление микрофлоры кишечника, препятствование возникновения вызванных болезнью запоров	Линекс, Бифиформ

Иногда для снятия боли могут применяться и препараты из группы НПВП (ибупрофен, метамизол натрия). Однако принимать их следует осторожно, после назначения врача, так как их побочным явлением может быть усиление желудочных кровотечений.

Прочие методы лечения включают физиотерапию (микроволновое воздействие, электрофорез) и лечебную физкультуру. Но самым важным методом, позволяющим остановить прогрессирование заболевания, является диета.

Во время обострения болезни противопоказана какая-либо еда. В период ремиссий больному также необходимо соблюдать ряд ограничений в рационе. Противопоказаны острые, соленые, жареные копченые продукты, консервы, жирные сорта мяса, газированная вода, фаст-фуд, кислые овощи и фрукты (цитрусовые, клюква). Не рекомендуются также овощи с грубой клетчаткой (капуста). Пищу следует употреблять лишь в вареном виде. Питаться следует как можно более часто – 5-6 раз в день. Недопустимо питаться всухомятку, на бегу, плохо пережевывать пищу.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение, проводимое в течение трех лет и более, не приводит к улучшению состояния, то единственным выходом становится хирургическая операция. Она состоит либо в резекции части органа, пораженного патологическим процессом, либо в ушивании краев язвы. Также операция показана в случае тяжелых кровотечений, прободения язвы.

Существует и еще один тип операции – удаление ответвления блуждающего нерва, принимающего участие в процессе секреции желудочного сока (ваготомия). Эта операция снижает кислотность желудочной среды и способствует самостоятельному заживлению стенок органа.

Осложнения язвенной болезни желудка

ЯБЖ опасна не сама по себе и не теми нарушениями пищеварения, которые она вызывает, а своими осложнениями. Осложнения во многих случаях могут приводить к летальному исходу. К числу наиболее опасных осложнений относятся:

• массивные кровотечения,
• прободение язвы,
• малигнизация (превращение язвы в злокачественную опухоль).

Массивные кровотечения являются одним из основных факторов, ответственным за смерть людей, страдающих болезнью. Они встречаются у 20% больных ЯБЖ. При кровотечениях у больных наблюдаются признаки анемии, рвота с кровью, черный стул. Падение артериального давления, вызванное обескровливанием, может привести к коллапсу, шоку и смерти. Поэтому при признаках внутреннего кровотечения больного необходимо немедленно доставить в больницу.

Другое опасное осложнение – разрушение стенки. Сравнительно удачным вариантом в данном случае может быть такой, когда за стенкой желудка окажется какой-либо другой орган. Чаще всего это поджелудочная железа. Соляная кислота начнет разъедать этот орган, в результате чего развивается острый панкреатит.

Также при прободении язвенных образований могут быть затронуты кишечник, желчный пузырь, малый сальник, печень

Однако нередко бывает так, что содержимое желудка просто выливается в брюшину и у человека развивается острый перитонит, сопровождающийся сильнейшими болями и повышением температуры. Поводом для такого развития событий может быть физическое напряжение, прием алкоголя. Перитонит также грозит больному летальным исходом, а без немедленной врачебной помощи он неизбежен.

Еще одно опасное осложнение – стеноз привратника желудка. Так называется сфинктер, который отделяет желудок от первого отдела тонкого кишечника – двенадцатиперстной кишки. Стеноз привратника всегда является осложнением пилорической язвы. Сужение привратника приводит к застою пищи в желудке, а в конечном итоге – к непроходимости пилорического канала. Лечение тяжелой формы стеноза всегда хирургическое.

Также к числу опасных осложнений относятся злокачественные опухоли. Тем не менее, опухоль на месте язвы развивается реже, чем это принято считать – всего лишь в 3% случаев. Однако риск возникновения онкологических новообразований у больных с ЯБЖ в несколько раз повышен по сравнению с остальным населением.

Больным ЯБЖ требуется пожизненное наблюдение. Они должны примерно каждые полгода сдавать тест на хеликобактер пилори.

Диагноз: Язвенная болезнь желудка – это…

Итак, подведем некоторые итоги. Что же такое ЯБЖ, какого поведения она требует поведения от пациента? Разумеется, это серьезная болезнь, и в некоторых случаях она грозит смертью. В этом надо отдавать себе отчет. Однако данная болезнь – отнюдь не приговор, а повод заняться ее лечением и пересмотреть свой образ жизни и привычки питания. Следует помнить, что язвы часто развиваются на фоне стрессов и прочих недомоганий, поэтому необходимо укреплять нервную систему и здоровье в целом. При серьезном подходе победа над недугом вполне возможна.

– это хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

МКБ-10

K25 Язва желудка

Общие сведения

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Причины

Заболевание является полиэтиологичным. По степени значимости выделяют несколько групп причин.

1. Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию.
2. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов.
3. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона , ВИЧ-инфицирование , заболевания соединительной ткани, цирроз печени , болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Патогенез

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гипокинезия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита , при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов , длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колебаться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При неблагоприятном исходе эрозии трансформируются в острую язву желудка .

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, неблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Классификация

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

• причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
• локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
• количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
• размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);
• стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
• течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);
• осложнения – желудочное кровотечение , прободная язва желудка , пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка характеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину груди, лопатку, поясницу, позвоночник.

Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога , повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика

При подозрении на язву желудка проводится стандартный комплекс диагностических мероприятий (инструментальных, лабораторных). Он направлен на визуализацию язвенного дефекта, определение причины болезни и исключение осложнений.

• Эзофагогастродуоденоскопия . Является золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию , хирургический гемостаз.
• Гастрография. Рентгенография желудка первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.
• Диагностика хеликобактерной инфекции. Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют:

• УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас),
• электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности),
• внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения),
• анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение).

Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота », может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка . Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, раком желудка.

Лечение язвенной болезни желудка

Консервативное лечение

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы.

1. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии , озокерита , электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.
2. Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

Хирургическое лечение

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству:

• прободение и малигнизация язвы,
• массивное кровотечение,
• рубцовые изменения желудка с нарушением его функции,
• язва гастроэнтероанастомоза.

К условно абсолютным показаниям причисляют:

• пенетрацию язвы,
• гигантские каллезные язвы,
• рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии,
• отсутствие репарации язвы после ее ушивания.

Относительное показание - это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет. На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка , гастроэнтеростомия , различные виды ваготомий . Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития рака желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.